- Tobillo y pie -
(C100221)

Pie plano valgo adquirido del adulto

Juan Sebastián Ruiz Pérez
C. A. Encinas Ullán, A. Valverde Villar, J. Cabello Blanco

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. Madrid (MADRID)

Supervisión

P. Villanueva Blaya

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 68 años de edad que presentaba dolor en el pie derecho de varios meses de evolución que le dificultaba la deambulación. Refería un episodio de traumatismo producido 1 año antes, que fue diagnosticado de esguince del tobillo derecho. Recibió tratamiento conservador antiinflamatorio y plantillas, sin que se resolviera el cuadro. 

Examen Físico

A la exploració, se apreciaron una leve tumefacción y dolor a la altura del retromaleolar interno, y de las articulaciones subastragalina y calcaneocuboidea. Observamos la huella plantar con el retropié valgo y el mediopié en abducción. Estaban presentes la inestabilidad de la articulación cuneometatarsiana del primer radio y una incapacidad para mantenerse de puntillas en apoyo monopodal. Se identificó retracción del tendón de Aquiles mediante el test de Silvërskiold.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y lateral en carga (fig. 1): retropié en valgo con una medialización de la cabeza del astrágalo en la articulación talonavicular y un mediopié lateralizado en abducción con signos degenerativos a la altura de las articulaciones calcaneocuboidea y subastragalina; pérdida del arco longitudinal medial.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de pie plano valgo adquirido del adulto. Se caracteriza por el aplanamiento del arco longitudinal medial que se acompaña de una aumento del valgo del retropié y de la abducción del mediopié, como consecuencia de la disfunción del tendón tibial posterior y del ligamento calcáneo escafoideo plantar.

Tratamiento

Dada la situación clínica y radiológica en el momento de la consulta, con signos evidentes degenerativos en las articulaciones subastragalina y calcáneocuboidea, y teniendo en cuenta la edad de la paciente, se optó por el tratamiento quirúrgico. En primer lugar, se procedió al alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles. A continuación, la realizó una artrodesis correctora de la articulación subastragalina, mediante un abordaje de Ollier, con dos tornillos de grandes fragmentos, y de la calcaneocuboidea, con una placa en “H”. La columna medial fue estabilizada mediante la artrodesis de la primera articulación tarsomeatarsiana según la técnica de Lapidus modificada, aportando en todas las fusiones injerto de esponjosa obtenido de la tibia proximal (fig. 2). Mediante un abordaje medial, se identificó el tendón tibial posterior completamente roto a la altura de su inserción, por lo que se realizó la transferencia del tendón flexor digital común a la tuberosidad del escafoides mediante un túnel transóseo. 

Evolución

Se inmovilizó con una ortesis tipo Walker, que se mantuvo durante 6 semanas, y se permitió la carga parcial con ayuda de bastones ingleses a partir del segundo mes. Se realizaron Rx de control de forma periódica a las 6, 12 y 24 semanas; en ellas consta la fusión de las articulaciones descritas.

Discusión

El pie plano valgo adquirido del adulto es una causa frecuente de dolor en el pie y el tobillo como consecuencia de una disfunción de las estructuras posteromediales de la articulación. Podemos encontrar esta entidad en el contexto de “esguinces” crónicos de tobillo, por lo que puede estar presente un antecedente traumático. En su etiopatogenia cabe destacar la alteración del tendón tibial posterior, sin olvidar otras estructuras, como son el ligamento calcaneoescafoideo y, en última instancia, el deltoideo. Hemos de tener en cuenta esta entidad mayoritariamente en pacientes del sexo femenino, entre la quinta y la sexta décadas de la vida con antecedentes de artritis inflamatorias, obesidad... El tratamiento depende del estadio de la enfermedad. En fases iniciales, caracterizadas por una tenosinovitis del tibial posterior, el tratamiento conservador con antiinflamatorios y fisioterapia constituyen el eje terapéutico. En estadios más avanzados, el tratamiento quirúrgico suele ser el de elección. Debemos diferenciar si la deformidad es flexible o no y el grado de afectación de las articulaciones y, en función de ello, dirigir el tratamiento. Se han propuesto numerosos procedimientos: transferencias tendinosas, reparaciones ligamentarias del complejo medial, osteotomías varizantes a la altura del calcáneo, osteotomías de alargamiento de la columna lateral, osteotomías medial a la altura de la primera cuña, implantes en el seno del tarso y, en última instancia, la artrodesis de las distintas articulaciones afectadas.

Bibliografía

1. Barg A, Brunner S, Zwicky L, Hintermann B. Subtalar and naviculocuneiform fusion for extended breakdown of the medial arch. Foot Ankle Clin. 2011; 16: 69-81.

2. Deland JT. Adult-acquired flatfoot deformity. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16: 399-406.

3. Johnson JE, Yu JR. Arthrodesis techniques in the management of stage II and III acquired adult flatfoot deformity. Instr Course Lect. 2006; 55: 531-42.

4. Pinney SJ, Lin SS. Current concept review: acquired adult flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2006; 27: 66-75.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100221i_Imagen preoperatoria.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral en carga preoperatoria.
C100221i_Imagen postoperatoria.jpg Fig. 2. Rx de control posquirúrgica a las 24 semanas.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4