- Ortopedia infantil -
(C100221)

Lesión vetebral inadvertida en un niño politraumatizado

Ana González Jiménez
R. Laredo Rivero, B. Vallejo Argueso

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Central Fraternidad-Muprespa. Madrid (Madrid)

Supervisión

S. . Martínez Álvarez

Médico Adjunto. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (Madrid)

Historia clínica

Anamnesis

Varón de nueve años sin antecedentes de interés trasladado de urgencias tras un accidente de tráfico (colisión frontal, asiento trasero, con cinturón de seguridad, flexión brusca, no pérdida de conocimiento).
Durante el traslado permanece estable desde el punto de vista hemodinámico, respiratorio y neurológico. El paciente presenta dolor intenso en la región abdominal y lumbar.

Examen Físico

Aceptable estado general. Palidez cutánea. Pulsos normales. Auscultación cardiaca y pulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no distendido, erosiones superficiales localizadas en ambos flancos e hipogastrio siguiendo trayecto “en cinturón”, doloroso a la palpación superficial. Neurológico: Glasgow 15, orientado, pupilas isocóricas y normorreactivas, sin focalidad neurológica. Reflejo anal externo conservado. Apofisalgia L1-L2-L3. Dolor y hematoma en la musculatura paravertebral lumbar. Exploración neurológica de MMII dentro de la normalidad.

Pruebas Complementarias

- Se realiza ecografía abdominal y TC abdómino-pélvica, sin hallazgos significativos a excepción de hematoma subcutáneo en la región lumbar (fig. 1).

- En la radiologia simple de columna lumbar se apreciaba leve acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de L2 y decalaje entre elementos posteriores de L2 y L3 (fig. 2A).

- Se completa el estudio con una RM lumbar, en la que se observa línea de fractura de orientación en plano axial que afecta a elementos posteriores de vértebra L2, a través de apófisis espinosa, pedículos y alcanzando a la mitad posterior del cuerpo vertebral, con leve acuñamiento anterior y mínimo desplazamiento de muro posterior en su margen izquierdo. Asocia hematoma posterior en localización de ligamentos supra e interespinosos y amarillos compatibles con  rotura (fig. 2B).

Diagnóstico

Con estos hallazgos se determina una fractura por flexión distracción de L2 con afectación de la columna media y posterior de la vértebra, compatible con fractura de Chance.

Tratamiento

El tratamiento definitivo fue quirúrgico, realizando un abordaje longitudinal posterior y fijación  L1-L3 con tornillos y barras. No existieron complicaciones intraoperatorias.

Evolución

El postoperatorio cursó sin incidencias, con controles radiológicos satisfactorios. La deambulación se inició a las 48 horas postoperatorias, utilizando ortesis.

Discusión

Las fracturas-luxaciones de Chance son lesiones raras en niños, con un incremento en la incidencia debido al uso de cinturones de regazo. El mecanismo de lesión son fuerzas de flexión-distracción tras un impacto frontal. Se asocia con frecuencia a lesiones intraabdominales (entre el 50-90%), dominando el cuadro clínico inicial y ocasionando la detección tardía de estas fracturas. Las lesiones neurológicas son infrecuentes.

El diagnóstico inicial debe ser siempre de sospecha ante la presencia de equimosis siguiendo la distribución del cinturón de seguridad. El diagnóstico se realiza con la radiografia lateral simple, y la localización más frecuente en niños es la columna lumbar media. La TC normalmente no pone de manifiesto la lesión, al situarse los cortes en el mismo plano que las fracturas-luxaciones horizontales, aunque puede aportar información complementaria. La RM es útil, ya que permite clasificar las fracturas, identificar las lesiones fisarias, evaluar la afectación medular.

Cuando la línea de fractura afecta únicamente a estructuras óseas en todas las columnas, es adecuado el tratamiento ortopédico. En las lesiones ligamentosas, lesiones de alta energia, deterioro neurológico, inestabilidad clínica, cifosis severa (>15º ) y polifracturados está indicada la cirugía. El tratamiento quirúrgico se basa en la instrumentación y estabilización.

Bibliografía

1. De Gauzy JS, Jouve JL. Classification of Chance fracture in children using magnetic resonance imaging. Spine. 2007; 32: E89-E92.

2. Gordon ZL, Gillespie RJ, Ponsky TA, Barksdale EM Jr, Thompson GH.Three siblings with Chance fractures: the importante of 3-point restraints. J Pediatr Orthop. 2009; 29: 856-9.

3. Mulpuri K, Jawadi A, Perdios A, Choit RL, Tredwell SJ, Reilly CW. Outcome analysis of Chance fractures of the skeletally immature spine. Spine. 2007; 32: E702-E707.

4. Subotic U, Holland-Cunz S, Bardenheuer M, Loff S, Wessel LM. Chance fracture a rare injury in pediatric patients? Eur J Pediatr Surg. 2007; 17: 207-9.

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C100221i_montaje 001 (10x15 cm 300dpi).jpg Fig. 2A Radiografía simple mostrando separación de elementos posteriores. 2B. La RM confirma la lesión ligamentosa.
C100221i_CHANCE 5 (10x15 cm 300dpi).jpg Fig. 2. La TC abdómino-pélvica mostraba hematoma paravertebral.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8