- Pelvis y columna vertebral -
(C100220)

Fractura de sacro con disociación espondilopélvica

Rubén Alonso Vidal
Cearra Guezuraga

COT
HOSPITAL DE BASURTO. Bilbao (VIZCAYA)

Supervisión

Hoyos Cillero

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 24 años de edad, con antecedentes psiquiátricos de trastorno de la personalidad no especificado, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno por uso de alcohol y mixto de sustancias (anfetaminas y cocaína) y con un ingreso previo por intoxicación por benzodiacepinas con fines autolíticos, que es traída a Urgencias tras precipitación desde un segundo piso en un supuesto intento autolítico, presentando dolor en la columna lumbosacra e hipoestesias en la extremidad inferior izquierda.

Examen Físico

- Exploración general: paciente hemodinámicamente estable, consciente y orientada.

- Auscultación respiratoria: vía aérea permeable; respiración espontánea.

- Sin puntos óseos dolorosos en la columna cervical, el tórax, las extremidades superiores, las caderas, las rodillas, los tobillos y los calcáneos.

- Dolor a la palpación de las columnas dorsal y lumbosacra.

- Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación profunda cerca de las alas iliacas.

- Extremidad inferior derecha: con movilidad completa no dolorosa, sin déficit sensitivo-motor; reflejos osteotendinosos (ROT) y pulsos distales sin alteraciones.

- Extremidad inferior izquierda: movilidad dolorosa y actitud invertida del antepié; impotencia para la eversión y para la extensión del primer dedo; hipoestesia en la cara lateral de la pantorrilla; ROT rotuliano normal y aquíleo no valorable; pulsos periféricos presentes.

Exploración del periné: presencia de anestesia en la vagina y en la zona perivulvar, con sensibilidad perianal y reflejo anal conservados.

Pruebas Complementarias

- Analítica de urgencia: hematimetría y bioquímica sin alteraciones significativas; alcohol etílico 1,5 g/dl.

- Análisis de orina: positividad para cannabinoides, benzodiacepinas, y opiáceos.

- Rx simples y TC urgente: fractura en “H” del sacro, con fractura de la apófisis transversa de L5 y disociación espondilopélvica (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura del sacro en "H" con disociación espondilopélvica, sección de la raíz S2 bilateral y contusión de raíces L4 y L5 izquierdas.

Tratamiento

En Urgencias, se inicia protocolo de prevención de edema medular con corticoides en altas dosis, así como vigilancia en la Unidad de Reanimación.

A las 36 h, se lleva a cabo una cirugía programada. Se realizan una laminectomía parcial de L5 bilateral, la resección de la cara posterior del sacro de S1 a S3, una foraminotomía de L4 a S3, y la osteosíntesis mediante sistema de Galveston a las palas iliacas y artrodesis con autoinjerto del lecho quirúrgico.

Intraoperatoriamente, se aprecia la sección completa de ambas raíces S2, por lo que se realiza una sutura término-terminal de S2 izquierda, sin que sea posible hacer la sutura de la derecha ante su extensa dislaceración (fig. 2).

Evolución

Tras permanecer 24 h en Reanimación, precisando la transfusión de 2 concentrados de hematíes, la paciente es dada de alta a planta. Presenta una buena evolución clínica e inicia la deambulación con corsé a los 5 días de su estancia en planta, después de obtener una TC de control satisfactoria. Durante su estancia es valorada por los Servicios de Psiquiatría y la Unidad del Dolor. A los 13 días recibe el alta para completar el tratamiento rehabilitador en centro de medulares del hospital de referencia; persisten, sin embargo, la clínica sensitivo-motora del ingreso e incontinencia urinaria.

En controles sucesivos en consultas de Traumatología, la paciente muestra una evolución clínica satisfactoria, con recuperación de la función esfinteriana. A los 6 meses de la cirugía, sólo persisten una mínima paresia del miembro inferior izquierdo y un discreto dolor lumbar residual.

Posteriormente, la paciente deja de acudir a consultas en contra del criterio del cirujano responsable.

Discusión

La disociación espóndilo-pélvica es una rara y grave lesión, ocasionada habitualmente por un traumatismo de alta energía (precipitación, accidentes de tráfico, etc.), y caracterizada por una fractura sacra transversa acompañada de fracturas luxaciones sacras bilaterales, que da como resultado la separación del raquis de la pelvis a través del ala sacra1.

Existen diversas clasificaciones de fracturas sacras. Las fracturas de la zona III de la clasificación de Denis sirven de base para la subclasificación de Roy-Camille de las fracturas transversas; las definidas como fracturas en “U”, “Y”, “T” y “H” son variaciones morfológicas no incluidas en las clasificaciones tradicionales2 .

Dado que estas fracturas sulen presentarse en pacientes politraumatizados, con otras lesiones de riesgo vital añadido, en ocasiones pueden pasar desapercibidas. En este contexto, cobra especial importancia la realización de una minuciosa exploración que incluya:

- Examen físico: valorar la estabilidad del anillo pélvico mediante ligeras fuerzas rotacionales, así como buscar zonas de crepitación, edema o hematoma, incluido un posible Morel-Lavallé.

- Examen neurológico: estas lesiones tienen una alta tasa de complicaciones neurológicas, entre las que destacanel síndrome de cauda equina por daño de raíces nerviosas bajas (S2-S5); dado que, en este caso, no hay un déficit motor claro, es fundamental explorar una posible atonía vesical, la disminución del tono esfínter-anal o una anestesia en silla de montar que oriente nuestras sospechas. También pueden verse afectadas las raíces L5 y S1 por desplazamiento vertical, lo que debe descartarse en presencia de un pie equino y/o alteración del reflejo aquíleo.

- Estudios de imagen: debe incluir Rx simple de pelvis en proyecciones anteroposterior, inlet y outlet, y lateral del sacro, así como una TC espinopélvica para comprender mejor el patrón de la fractura y facilitar la toma de decisiones de tratamiento. Una RM puede ser de ayuda para delimitar las áreas de compresión neurológica y el desplazamiento de fragmentos3.

En el pasado, estas lesiones eran tratadas de forma conservadora mediante reposo en cama y tracción o inmovilización externa. Sin embargo, la bibliografía reciente sugiere que una reducción y una fijación en las primeras 24-72 h de la articulación lumbopélvica inestable (bien mediante tornillos iliosacros percutáneos para fracturas minimamente desplazadas o con fijación rígida lumbopélvica segmentaria para el resto), unidas a la descompresión de las raíces lumbosacras comprometidas, suponen la mejor opción de tratamiento. De esta manera, puede conseguirse una movilización temprana del paciente, proteger estructuras neuroanatómicas del daño adicional provocadas por la deformidad progresiva, reducir la mortalidad temprana y mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente politraumatizado4,5.

Bibliografía

1. Bents RT, France JC, Glover JM, Kaylor KL. Traumatic spondilopelvic dissociation. A case report and literature review. Spine. 1996; 21: 1814-9

2. Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, et al. Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal jumpers fracture. Spine. 1985; 10: 838-45.

3. Rommens PM, Vanderschot PM, Broos PL. Conventional radiography and CT examination of pelvic ring fractures. A comparative study of 90 patients. Unfallchirurg. 1992; 95: 387-92.

4. Schildhauer TA, Bellabarba C, Nork SE, et al. Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture-dislocations with spino-pelvic dissociation. J Ortoph Trauma. 2006; 20: 447-57.

5. Yi C, Hak DJ. Traumatic spinopelvic dissociation of U-shaped sacral fracture. A review of the literature. Injury. 2012; 43: 402-8.
 

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C100220i_iamgen1.JPG Fig. 1. Reconstrucción tridimensional (izquierda) y corte sagital (derecha) de la TC realizada en Urgencias.
C100220i_imagen2.JPG Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral posquirúrgicas.

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