- Hombro y codo -
(C100220)

Trauma múltiple en la extremidad superior

Blanca Lorena Vázquez García
I. Eraso Lara, C. Rodríguez Larraz, V. Rodríguez Goñi

Traumatología
HOSPITAL DE NAVARRA. Pamplona/Iruña (NAVARRA)

Supervisión

A. Tejero Ibáñez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 24 años que sufrió un accidente de tráfico de gran impacto en el que quedó atrapado en su vehículo. Acudió al Servicio de Urgencias con traumatismo craneoencefálico con Glasgow Coma Scale (GCS) de 5 puntos, fractura abierta de fémur izquierdo y deformidad en el brazo izquierdo por fractura cerrada de húmero. Se realizó una cirugía de control de los daños mediante la colocación de un fijador externo en el fémur izquierdo y la inmovilización temporal de la extremidad superior izquierda con férula posterior hasta observar la estabilización del paciente.

Examen Físico

El paciente estaba intubado (GCS 5 puntos). En la extremidad superior izquierda, se observaban la deformidad del húmero proximal y distal con crepitación a la palpación, hematoma y edema. La exploración vascular fue normal, y la neurológica, no valorable. Además, se evidenció un aumento de las partes blandas con crepitación en la zona escapular.
 

Pruebas Complementarias

• Rx simple anteroposterior: fracturas subcapital del húmero proximal Neer I, transversa del tercio distal del húmero y de acromion conminuta polifragmentaria.

• TC: fractura de acromion polifragmentaria con un fragmento distal anterior en la unión con la clavícula y otro posterior, dos  fragmentos de menor tamaño y la espina de la escápula (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura compleja de acromion asociada a fractura subcapital de húmero proximal y del tercio distal del húmero izquierdo.

Tratamiento

El paciente fue intervenido a los 9 días del ingreso. Tras observar la estabilización general, se realizaron una reducción cerrada de la fractura subcapital con tres agujas roscadas y la osteosíntesis abierta del húmero distal por vía posterior con colocación de placa en Y.

En un segundo tiempo, fue intervenido mediante osteosíntesis de la fractura de acromion. En posición de decúbito lateral derecho, se procedió a un abordaje en "palo de golf" sobre el acromion izquierdo y la espina de la escápula. Se observaron tres fragmentos principales: anterior, posterior y espina. Se realizó la reducción y la fijación provisional con agujas de Kirschner. Se colocó una placa de osteosíntesis conformada de acromion con tornillos roscados a la placa y otros sin roscar, y se añadió un cerclaje con hilos entre los fragmentos anteriores y posteriores (fig. 2).
 

Evolución

Durante el ingreso, se realizó una cirugía de control de daños, en la que se colocó fijación externa en la fractura abierta de fémur.

Tras la cirugía del hombro, se mantuvieron las agujas roscadas durante 3 semanas y se mantuvo el hombro inmovilizado con un cabestrillo durante 1 mes. Posteriormente, se comenzó el tratamiento fisioterápico con ejercicios pasivos, con lo que se consiguió una abducción activa de 130º, una antepulsión de 150º, rotaciones normales, una flexión del codo completa y una extensión de -20º.

Discusión

Las fracturas de escápula son infrecuentes (1%). Las de acromion suelen darse tras sufrir traumatismos directos de alta energía; el 80-95% de los casos están asociadas a lesiones en la extremidad ipsolateral o en el tórax1.

Aunque se han descrito fracturas de acromion con un desplazamiento significativo, aisladas y sin avulsión, en la amplia mayoria de los casos, el desplazamiento es mínimo o nulo. Con toda seguridad, el tratamiento no quirúrgico conseguirá la consolidación y un resultado bueno o excelente; en cambio, las fracturas muy desplazadas requieren tratamiento quirúrgico2.

Se debe plantear también el abordaje quirúrgico en aquellos casos en los que se produce una afectación del complejo suspensorio superior del hombro o una alteración subacromial3,4. Las fracturas de acromion y coracoides unidas a otros focos son una situación de inestabilidad que también requieren su estabilización quirúrgica.

En definitiva, la decisión de proceder a la reconstrucción en las fracturas complejas de acromion se toma en función de la pérdida o disminución del espacio acromiohumeral por descenso del fragmento anterior y la inestabilidad provocada por la doble fractura que genera movilidad de los fragmentos con erosión del manguito en cada contracción deltoidea.

Por todo ello, reconstruir la bóveda superior del hombro y estabilizarla previene futuras lesiones del manguito y la disfunción en el hombro de un paciente joven5.

Bibliografía

1. Goss TP. The scapula: coracoid, acromial, and avulsion fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1996; 25: 106-15. Review.

2. Weber D, Sadri H. Isolated fracture of the posterior angle of acromion: a case report. J Shoulder Elbow Surg Am. 2000; 9: 534-5.

3. Williams GR Jr, Naranja J, Klimkiewicz J, Karduna A, Iannotti JP, Ramsey M. The floating shoulder: a biomechanical basis for classification and management. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83A: 1182-7.

4. Oh W, Jeon IH, Kyung S, Park C, Kim T, Ihn C. The treatment of double disruption of the superior shoulder suspensory complex. Int Orthop. 2002; 26: 145-9.

5. Labler L, Platz A, Weishaupt D, Trentz O. Clinical and functional results after floating shoulder injuries. J Trauma. 2004; 57: 595-6.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100220i_Imagen 1.jpg Fig. 1. Reconstrucción de TC: fractura de acromion polifragmentaria con un fragmento distal anterior en la unión con la clavícula (1), un fragmento distal posterior (2), dos fragmentos de menor tamaño y la espina de la escápula (3).
C100220i_Imagen 2.jpg Fig. 2. Rx de control de la osteosíntesis del acromion con placa conformada.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4