- Pelvis y columna vertebral -
(C100220)

Cervicobraquialgia de evolución tórpida

Rafael Laredo Rivero
R. Antón Mateo, P. Menéndez Martínez, B. Vallejo Argüeso

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Virgen de la Salud. Toledo (Toledo)

Supervisión

J. M. Madruga Sanz

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 61 años que acude a consulta de Ortopedia por cervicobraquialgia. Previamente había consultado varias veces en Atención Primaria y Urgencias, sin resolución satisfactoria.
No presenta antecedentes personales ni familiares de interés, a excepción de ser fumador de dos paquetes de tabaco al día.
El paciente refiere una sensación de presión dolorosa intensa y continua en la zona baja del cuello y trapecio derecho, acompañada de disestesias en el hombro y la cara interna del brazo, antebrazo y mano derechos. El dolor es continuo y no mejora con el reposo, dificultando cada vez más el sueño nocturno. No comenta vértigos ni cefalea.

Examen Físico

En la exploración cervical el paciente presenta dolor no localizado en la zona cervical baja y el trapecio derecho, sin contractura. No existe alteración de la movilidad cervical y las maniobras de estrés radicular no son significativas. No existe pérdida de fuerza ni atrofia muscular en el miembro superior.
La localización del área de disestesias no corresponde claramente a un dermatoma de raíz cervical, si bien la distribución en antebrazo y mano parece solaparse con la inervación del nervio cubital.
La exploración del hombro es normal y también la de la articulación temporomandibular.

Pruebas Complementarias

- Se solicita como primera prueba diagnóstica un estudio radiográfico cervical, que muestra moderados signos degenerativos del raquis. A la inspección meticulosa se puede visualizar un aumento de la densidad del ápex pulmonar derecho en la radiografía anteroposterior (fig. 1).

- Para completar el estudio se solicitan radiografías de tórax y una RM cervical con proyección en zona superior del tórax. En esta última se visualiza una masa heterogénea de 52 x 44 mm de diámetro en el vértice pulmonar que infiltra y destruye las estructuras adyacentes, vértebras D1 y D2 así como agujeros de conjunción C7-D3 con afectación de las raíces nerviosas a ese nivel (fig. 2).

- Finalmente, se realiza una punción aspiración de la lesión, en la que se obtienen células malignas y el diagnóstico de un carcinoma epidermoide bien diferenciado.

Diagnóstico

La sospecha inicial de tumor del ápice pulmonar se confirma con la biopsia como un tumor de Pancoast sin metástasis a distancia tras el rastreo inicial.

Tratamiento

Conjuntamente con el Servicio de Oncología se opta por tratamiento radioterápico concomitante con quimioterapia, sin cirugía de resección tumoral.

Evolución

El paciente completa el tratamiento oncológico de forma satisfactoria, y actualmente, un año después del diagnóstico inicial, se encuentra asintomático.

Discusión

El síndrome de Pancoast describe una sintomatología de dolor que se distribuye por dermatomas cervicales bajos y torácicos altos y que tiene su origen en una neoplasia pulmonar de diferente etiología que asienta en el ápex del pulmón.
El crecimiento del tumor es lento e insidioso y su expresión clínica es variable dependiendo de la invasión de estructuras vecinas. En ocasiones provoca dolor en la zona cervical, hombro o escápula (secundario a afectación local o de nervios intercostales) o sintomatología neurológica del miembro superior (cuando afecta al plexo braquial). Clásicamente puede aparecer el llamado síndrome de Horner (invasión del simpático cervical), mientras que los síntomas de origen pulmonar como tos, disnea o hemoptisis se presentan de forma muy tardía, demorándose el diagnóstico definitivo.
Dado que los síntomas son poco específicos, es necesario una sistemática para descartar esta patología ante un caso de cervicobraquialgia insidiosa. Así, debemos realizar una anamnesis completa buscando posibles factores de riesgo cancerígenos (como el tabaquismo) y realizar una exploración exhaustiva con el objetivo de diferenciar tanto el dolor mecánico de origen osteomuscular y el visceral como la distribución radicular en el caso de neuropatía. Finalmente, se completa el estudio mediante pruebas de imagen, que deben incluir de forma rutinaria los ápex pulmonares y que deben revisarse minuciosamente para llegar a un diagnóstico precoz y mejorar su pronóstico.

Bibliografía

1. Bisbinas I, Langkamer VG. Pitfalls and delay in the diagnosis of Pancoast tumour presenting in orthopaedic units. Ann R Coll Surg Engl. 1999; 81: 291-5.
2. Vargo MM, Flood KM. Pancoast tumor presenting as cervical radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil. 1990; 71: 606-9.
3. Kovach SG, Huslig EL. Shoulder pain and Pancoast tumor: a diagnostic dilemma. J Manipulative Physiol Ther. 1984; 7: 25-31.
4. Spengler DM, Kirsh MM, Kaufer H. Orthopaedic aspects and early diagnosis of superior sulcus tumor of lung (Pancoast). J Bone Joint Surg Am. 1973; 55: 1645-50.
5. Villas C, Collía A, Aquerreta JD, Aristu J, Torre W, Díaz De Rada P, Gocci S. Cervicobrachialgia and Pancoast tumor: value of standard anteroposterior cervical radiographs in early diagnosis. Orthopedics. 2004; 27: 1092-5.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100220i_IMAGEN 1 (10x15 cm 300dpi).jpg Fig. 1. Radiografías cervicales con visualización ápice pulmonar
C100220i_IMAGEN 2 (10x15 cm 300dpi).jpg Fig. 2. RMN en la que se visualiza masa en ápice pulmonar

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8