- Rodilla -
(C100219)

Una complicación grave tras la artroplastia total de rodilla

OSCAR BARRANCOS RUIZ
ARANGUREN RODRIGUEZ, CASTILLO SOLANO, CAMACHO JAÑEZ

TRAUMATOLOGÍA
COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA. Zamora (ZAMORA)

Supervisión

LOPEZ UNCETA

Medico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 83 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, tromboembolia pulmonar y síndrome anémenico, intervenida en junio de 2010 de artroplastia total de rodilla (ATR) derecha por gonartrosis primaria. Se le implantó una ATR con conservación del ligamento cruzado posterior (LCP), sin evidenciar complicaciones intraoperatorias, con buena evolución postoperatoria inmediata y Rx de control satisfactorias. Cursa con buena evolución clínica y radiológica los primeros meses, y logra un balance articular activo de 0-100º a los 6 meses. Acude a la revisión anual refiriendo molestias y sensación de inestabilidad durante la marcha (precisa muletas); no refiere antecedente traumático previo y a la exploración destaca pérdida de flexión activa, sin superar los 90º; no se objetivan signos de inestabilidad. En la última revisión, a los 18 meses, refiere impotencia funcional para la extensión activa de la rodilla derecha y aumento de sensación de inestabilidad en la marcha, que decribe como una actitud de flexión involuntaria de dicha rodilla.

Examen Físico

A la exploración física de la rodilla derecha, destacan una patela alta con discreto derrame articular, sin que se evidencien signos flogóticos; incapacidad para la extensión activa de rodilla y, a la palpación, un defecto central sobre el tendón rotuliano. El balance articular pasivo es de 0-90º.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral de la rodilla derecha: rótula ascendida, sin signos de movilización de la ATR.

Diagnóstico

Rotura del tendón rotuliano evolucionada sobre una ATR derecha.

Tratamiento

Tras valorar el caso clínico, la naturaleza y las características de la rotura, así como el contexto y la demanda funcional de la paciente, se indica tratamiento quirúrgico para la reparación del aparato extensor de la rodilla derecha. En la planificación quirúrgica se considera la opción de poder utilizar una plastia de poliéster trenzado de tipo LARS con la que habíamos tenido buenos resultados en otros pacientes, aunque ninguno de ellos portadores de una ATR. Una vez valorados los hallazgos intraoperatorios (defecto central del tendón rotuliano con restos de fibras en ambas inserciones y abundante tejido cicatricial en ambos retináculos), se decide realizar la reparación con dicho refuerzo de poliéster. Bajo anestesia raquídea e isquemia preventiva del miembro, se procede a la reparación, realizando un túnel tibial a la altura de la tuberosidad tibial anterior, por el que se pasa la plastia LARS, se hace una forma de ocho y se pasa nuevamente por debajo del tendón rotuliano (fig. 1A). Se utiliza sutura no reabsorvible de poliéster trenzado de calibre 0 para la reparación definitiva (fig. 1B).

Evolución

El postoperatorio inmediato cursa sin incidencias y la paciente es dada de alta a los 2 días de la cirugía con carga parcial asistida con muletas y con ortesis articulada de la rodilla con control de la flexoextensión, en este caso bloqueada en extensión completa durante las primeras 3 semanas.

En la primera revisión en consulta (3 semanas), la paciente refiere buenas sensaciones en cuanto a la estabilidad de dicha rodilla; la exploración física muestra una buena cicatrización de la herida quirúrgica, sin que se evidencien signos flogóticos; presenta un balance articular activo de 0-60º. Se amplía el rango de movilidad de la ortesis a 0-40º. A las 6 semanas acude de nuevo a revisión y a la exploración destaca un balance articular activo de 0-90º y con capacidad de mantener extensión activa de rodilla con pierna elevada (fig. 2) aunque con un flexo de 10º. La paciente refiere no tener sensación de inestabilidad y una mejora progresiva en la marcha.

Discusión

La rotura del tendón rotuliano tras la implantación de una ATR es una complicación poco frecuente, aunque muy grave, y representa un problema técnicamente complejo para el cirujano ortopédico. Su etiología es multifactorial y puede comprender rotura traumática, debilitamiento de los tejidos blandos circundantes por enfermedades coexistentes asociadas e infección. La incidencia de roturas del mecanismo extensor tras ATR  oscila entre el 0,17% y el 2,3% según series.(1)
Las opciones terapéuticas para su reparación comprenden la observación, la reparación primaria directa y la reparación primaria directa con ligamento sintético o refuerzo con autoinjertos o reconstrucción con aloinjertos. Resulta complicado dar una respuesta definitiva sobre la mejor opción terapéutica en los pacientes con rotura del mecanismo extensor. Ello se debe a los pocos sujetos incluidos en los estudios prospectivos y a la falta de estudios aleatorizados acerca de las opciones terapéuticas para la reconstrucción del mecanismo extensor. Así, el tratamiento adecuado viene determinado por el nivel de la rotura, el grado de pérdida funcional, la rotura aguda frente a crónica, la disponibilidad de tejido viable para la reparación primaria directa o el refuerzo, y por  el estado de salud y las espectativas del paciente. Pese a ello, muchos son los autores que abogan por la reconstrucción del aparato extensor con aloinjertos por ser los que mejor resultado funcional presentan (2), pese a ser técnicas muy complejas y demandantes y no carecer de comorbilidades.

De todos modos, los resultados publicados en la literatura en la reconstrucción del tendón rotuliano asociado a ATR no han sido buenos debido, fundamentalmente, a la combinación de una pobre vascularización del tendón y a la necesidad de una movilización precoz. El ligamento Leeds-Keio o, en nuestro caso "LARS", consiste en una malla de fibras de poliester, inicialmente desarrollado para las plastias de LCA. Su uso teórico es servir como malla por la que va creciendo tejido fibroso que con el tiempo dará lugar a un neotendón competente y funcionante. El uso de este tipo de plastias fue descrita por primera vez por Fujikawa et al.(3) y posteriormente otros autores como Toms et al. (4) y Aracil et al. (5) publicaron nuevas series en el contexto de roturas del rotuliano en pacientes portadores de ATR con resultados esperanzadores.

Así, la reconstrucción del tendón rotuliano con este tipo de plastias sintéticas artificiales es una técnica relativamente sencilla, comparada con otras técnicas, ofreciendo unos resultados funcionales realmente buenos.

Bibliografía

1. Rand JA, Morrey BF, Bryan RS. Patellar tendon rupture after total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1989; 244: 233.

2. Emerson RH, Head WC, Malinin TI. Reconstruction of patellar tendon rupture after total knee arthroplasty with an extensor mechanism allograft. Clin Orthop. 1990; 260: 154-61.

3. Fujikawa K, Ohtani T, Matsumoto H, Seedhom BB. Reconstruction of the extensor apparatus of the knee with the Leeds Keio Ligament. J Bone Jt Surg Br (Engl). 1994; 76: 200-3.

4. Toms AD, Smith A, White SH. Analysis of the Leeds-Keio ligament for extensor mechanism repair: favourable mechanical and functional outcome. Knee. 2003; 10: 131-4.

5. Aracil J, Salom M, Aroca JE, Torro V, Lopez-Quiles D. Extensor mechanism reconstruction with Leeds-Keio ligament in total knee arthroplasty. J Arthroplast. 1999; 14: 204-8.

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C100219i_Figura 1 Rotuliano.jpg Fig. 1. Imágenes intraoperatorias. A. Preparación y disposición inicial de la plastia, una vez pasada por el túnel tibial y bajo el tendón cuadricipital. B. Reparación definitiva antes del cierre por planos.
C100219i_Figura 2.jpg Fig. 2. A. Extensión activa con pierna elevada con déficit de 10º. B. Flexión activa de 90º.

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