- Rodilla -
(C100218)

Artrodesis como alternativa en fracasos sucesivos de cirugía protésica de rodilla

IVÁN PIPA MUÑIZ
López Cuello, Mateo Negreira, Rodríguez García

CITUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL DE CABUEÑES. Gijón (ASTURIAS)

Supervisión

Guerra García

FEA COT

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 61 años de edad con antecedentes personales de hipotiroidismo en tratamiento, intervenida de artroplastia total de cadera bilateral y prótesis total de rodilla derecha (2005) que, debido a una mala evolución e inestabilidad, fue recambiada por una prótesis total de rodilla de tipo bisagra (2006), todo ello en el extranjero.

Acude a nuestro Servicio de Traumatología después de 4 años desde la última cirugía de rodilla. Presenta importante dolor e inestabilidad de meses de evolución.

Examen Físico

La paciente presenta importante dolor a la altura de la rodilla derecha. Se objetivan un importante edema y un área eritematosa con aumento de la temperatura de forma localizada en dicha rodilla. El peloteo patelar es positivo, con importante limitación para realizar movilización, tanto activa como pasiva.

Se realiza una artrocentesis de la rodilla derecha y se envían muestras del líquido articular para su análisis y cultivos.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral de la rodilla derecha: imágenes de osteólisis tanto en las zonas del implante femoral y del tibial, con fragmentación del cemento en el componente femoral; todo esto es compatible con un posible aflojamiento protésico (fig. 1A).

- Cultivo de líquido articular: se aisla Staphylococcus epidermidis. 

Diagnóstico

Aflojamiento séptico de prótesis de tipo bisagra de la rodilla derecha.

Tratamiento

Tras demostrarse la presencia de un proceso infeccioso en relación con la prótesis de la rodilla derecha, se decide realizar una cirugía de revisión en dos tiempos.

En el primer tiempo, se procede a la extracción de la prótesis de tipo bisagra, con lavado articular y colocación de un espaciador de cemento con antibióticos (fig. 1B). A continuación, se realiza tratamiento antibiótico, pautado por el Servicio de Infecciosas de nuestro centro, durante 4 meses hasta conseguir la normalización de los parámetros analíticos.

En un segundo tiempo, se decidió realizar una artrodesis de la rodilla con clavo cementado de aleación de cromo-cobalto (fig. 2A). 

Evolución

Tras la cirugía, el postoperatorio transcurre sin complicaciones y la paciente inicia la deambulación, por lo que fue dada de alta a la semana de la cirugía.

En el primer control ambulatorio a las 3 semanas, en las Rx de control se objetiva una zona de estrés entre el vástago de la prótesis total de cadera ipsolateral y la parte proximal del componente femoral del clavo de artrodesis, con una posible línea de fractura a la altura de la punta del componente femoral del clavo. Se decide ingresar de nuevo a la paciente para realizar la estabilización de la zona de estrés femoral.

La intervención quirúrgica realizada consistió en la estabilización de la zona mediante una placa de siete agujeros más dos placas de hueso liofilizado con cerclajes de acero placa-hueso (fig. 2B).

Después de realizar la estabilización de la fractura, la evolución de la paciente fue buena, sin que se observaran signos que hicieran sospechar de una posible recurrencia de la infección en la rodilla derecha; asimismo, hasta ese momento, no se produjo ninguna complicación con la línea de fractura femoral.

En la actualidad, la paciente realiza la deambulación de forma completamente independiente; lleva su vida de forma normal y sin limitaciones.

Discusión

En la actualidad, la tasa de infección de artroplastia total de rodilla se encuentra en torno al 2,5%1. La presencia de este proceso infeccioso supone una importante disminución de la calidad de vida del paciente y un verdadero reto para el traumatólogo a la hora de orientar la actitud terapéutica adecuada, ya que son situaciones en las que podemos encontrarnos con numerosos inconvenientes: pérdida de hueso, inestabilidad ligamentosa, etc.

La artrodesis de rodilla ofrece una solución estable y no dolorosa en determinadas situaciones en las que la indicación de reemplazamiento protésico puede ser problemática. Esta técnica se indica en los casos de
fracaso de artroplastia, que, en la actualidad, constituye el principal motivo de intervención, o ante una grave degeneración articular cuando la implantación de la prótesis no sea aconsejable. Entre los procedimientos más utilizados para conseguir la fijación en una artrodesis de rodilla se encuetran la fijación externa o interna; en este último caso se han utilizado clavos endomedulares o placas. En general, la fijación con clavo endomedular ha proporcionado las tasas más altas de consolidación, y es especialmente útil en caso de pérdidas óseas graves y procesos sépticos2. En 1948, Chapchal fue el primero en utilizar un clavo de Küntscher para conseguir una artrodesis de rodilla; introducía el clavo a través de una ventana en la cortical femoral anterior. En 1971, Nelson y Evarts describieron la artrodesis como un tratamiento indicado ante el fracaso de la artroplastia de rodilla.

Hay una serie de indicaciones3 que parecen claras a la hora de realizar artrodesis de rodilla: 1) estado postraumático que ya no permite la implantación de una endoprótesis de rodilla; 2) estado después de la extracción de una prótesis infestada de una articulación de rodilla, para la que una revisión/reimplantación parezca no tener sentido; 3) artrosis indicada que requiere una carga rápida de la extremidad; 4) indicación neuromuscular; 5) pérdida o daño del aparato de extensión continua, y 6) artritis monoarticulares en pacientes jóvenes. 

Suponen contraindicaciones relativas las siguientes: 1) afectación bilateral de las rodillas; 2) artrodesis ipsolateral del tobillo o de la cadera; 3) pérdidas óseas importantes,  y 4) amputación contralateral.

El caso que se presenta en esta ocasión tiene una peculariedad: a la paciente a la que se le iba a realizar la artrodesis se le había implantado previamente una prótesis total de cadera en esa misma pierna. Con estas características, las alternativas técnicas para realizar la artrodesis estaban reducidas de forma importante. Se optó por llevar a cabo la artrodesis con un clavo endomedular cementado, lo cual creó una zona de stress entre la parte distal del vástago de la prótesis de cadera y la parte proximal del clavo de artrodesis; ésta es la razón por la que fue necesario realizar otro procedimiento quirúrgico para intentar reforzar esta zona de debilidad. Finalmente, se obtuvo un resultado funcional aceptable.

Bibliografía

1. Hanssen AD, Rand JA. Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1998; 80: 910-22.

2. Calzada V, García-Lázaro FJ, Resines C. Artrodesis de rodilla con clavo intramedular. Rev Ort Traum. 2001; 45: 324-9.

3. Cervelló-López S, Salom M, Forriol F, Cañellas D, Castejón M. Indicaciones actuales de la artrodesis de rodilla. Rev Ort Traum. 1998; 42: 341-5.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100218i_pipa 1a1b.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior en la que se observan imágenes de osteólisis en el fémur y en la tibia (A, izquierda), y el espaciador colocado en la rodilla (B, derecha).
C100218i_Pipa 2a2b.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Zona de estrés entre el vástago de la prótesis de cadera y el componente femoral del clavo de artrodesis. B. (Derecha) Cerclaje de la zona de estrés con placa de siete agujeros y dos placas de injerto liofilizado.

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