- Mano y muñeca -
(C100217)

Infección por mucormicosis en dedo de mano tras quemadura leve

Eduardo José Salvador González
J. Olivas Martínez, J. M. Nieto Carrizosa, J. Suárez Fernández

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES. Móstoles (MADRID)

Supervisión

P. García Ibáñez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 50 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus de tipo 2 mal controlada, dislipidemia, depresión y fumador, que acudió a Urgencias por presentar descompensación diabética grave junto con una herida con eritema en el segundo dedo de la mano izquierda de 1 semana de evolución tras sufrir una quemadura banal con la bandeja del horno; en un primer momento fue diagnosticado como celulitis.

El paciente fue ingresado a cargo de Medicina Interna y en el Servicio de Infecciosas se le realizó una punción con aspiración con aguja fina (PAAF) en el dedo, aislándose Staphilococcus.

Tras evidenciar un empeoramiento clínico y ante la no respuesta a antibioterapia, se solicitó la valoración por parte del Servicio de Traumatología.

Examen Físico

A la exploración, el segundo dedo de la mano estaba inflamado y eritematoso, con placa necrótica a nivel distal y zonas purulentas a la altura de las falanges media y distal, con eritema que llegaba al dorso de la mano (fig. 1). No se observaron crepitación, linfangitis ni celulitis en el resto del miembro superior.

Se evidenció la pérdida de sensibilidad en la zona de las falanges media y distal, así como la imposibilidad para la flexoextensión por inflamación y dolor.

Pruebas Complementarias

• Analítica: hemograma y bioquímica normales; 16.140 leucocitos/mm3, proteína C reactiva (PCR) 124 mg/dl; velocidad de sedimentación globular 62 mm/h; ferritina 388 mg/dl.

• Rx de mano-muñeca: sin hallazgos significativos.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de necrosis isquémica en el segundo dedo de la mano izquierda.

Tratamiento

El paciente fue sometido a una intervención quirúrgica en la que se procedió a la amputación a la altura de la falange media tras valorar la viabilidad del dedo en diferentes puntos y observar en esa zona bordes sangrantes con buen aspecto. La pieza fue enviada a Anatomía Patológica, que no aíslo ningún microorganismo.

Se estableció antibioterapia intravenosa de acuerdo con el Servicio de Infecciosas y se indicó realizar curas periódicas en quirófano.

Evolución

Tras observar la mala evolución del muñon de amputación, se recogió un exudado purulento en una cura y se envió a Microbiología, donde creció un cultivo positivo para un hongo filamentoso del grupo Zygomicetos.

Tras realizar el cultivo y observar la mala evolución de la amputación con necrosis y eritema con exudado, se procedió a la amputación  transmetacarpiana. La pieza se envió a Anatomía Patológica con el diagnóstico definitivo de necrosis isquémica (gangrena) por Mucor (fig. 2).

Se realizaron curas periódicas en quirófano y se pautó anfotericina B liposomal.

Tras producirse una buena evolución radiológica y clínica con hemograma y bioquímica normal, y PCR de 4,35 mg/dl, se procedió al alta hospitalaria.

Seguido en consultas, el paciente no ha tenido datos de recidiva de infección. Realiza ejercicios de rehabilitación y tratamiento con parafina, con lo que se han conseguido una movilidad completa y una funcionalidad perfecta de la mano, por lo que el paicente ha podido reincorporarse a su vida laboral.

Discusión

La mucormicosis o zigomicosis es la tercera infección micótica invasiva en orden de importancia tras candidiasis y aspergilosis. De incidencia muy baja, a menudo es letal cuando se presenta en pacientes con inmunodepresión grave debido a enfermedad hematológica, diabetes mellitus, pacientes trasplantados y en tratamiento quimioterápico y corticoideo.

Los zigomicetos forman parte de la flora normal de las superficies mucocutáneas, aunque también se encuentra en suelos y en materia orgánica en descomposición.

Su presentación más frecuente es la infección rinocerebral, seguida por la gastrointestinal, pulmonar y diseminada. La cutánea representa menos del 10% de los casos, con una mortalidad que puede llegar hasta el 75-80% en pacientes inmunodeprimidos. En pacientes sanos puede ocurrir por inoculación traumática.

El diagnóstico de sospecha se basa en la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias, mientras que el definitivo lo aporta la histología.

El pronóstico depende de factores de riesgo asociados, enfermedades concomitantes, y un adecuado y temprano planteamiento terapeútico tras la sospecha clínica.

La anfotericina B es el único antifúngico con actividad contra esta familia de hongos.

El tratamiento consistirá en un amplio desbridamiento quirúrgico, que puede ser curativo en personas sanas sin asociación con antimicóticos, medida obligatoria en pacientes inmunodeprimidos.

El diagnóstico y el tratamiento precoz, así como un trabajo multidisciplinar, resultan prioritarios en el manejo de estos pacientes.

Bibliografía

1. Al Qattan MM. Opportunistic mycotic infections of the upper limb. A review. J Hand Surg. 1996; 21B: 148-50.

2. Cocanour CS, Miller-Crotchett P, Reed RL 2nd, Johnson PC, Fischer RP. Mucormycosis in trauma patients. J Trauma. 1992; 32: 12-5.

3. Hennessy MJ, Mosher TF. Mucormycosis infection of an upper extremity. J Hand Surg. 1981; 6: 249-52.

4. Moran SL, Strickland J, Shin AY. Upper-extremity mucormycosis infections in immunocompetent patients. J Hand Surg [Am]. 2006; 31: 1201-5.

5. Palmer DL, Weitzner S, Simpson JC. Progressive gangrene of an extremity due to mucormycosis in a diabetic patient. Diabetes. 1970; 19: 881-3.

6. Tehmeena W, Hussain W, Zargar HR, Sheikh AR, Iqbal S. Primary cutaneous mucormycosis in an immunocompetent host. Mycopathologia. 2007; 164: 197-9.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100217i_figura1.jpg Fig. 1. Estado del dedo antes de la primera intervención.
C100217i_figura2.jpg Fig. 2. Resultado estético y radiográfico definitivo después de la última intervención.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4