- Mano y muñeca -
(C100217)

Reparación del nervio mediano con injerto de nervio sural y ayuda de adhesivo de fibrina

Santos Moros Marco
P. . García Medina, M. S. Del Cura Varas, P. Herrera Mera

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (Madrid)

Supervisión

J. Díaz Heredia

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 47 años que tras sufrir un accidente doméstico con una motosierra se interviene de urgencia en nuestro centro hospitalario, reparando lesiones del flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis de los dedos tercero y cuarto, y una lesión oblicua del 100% del espesor del nervio mediano.También se regularizó en ese momento una amputación distal del tercer dedo.

Examen Físico

Nueve meses después de la reparación microquirúrgica epiperineural el paciente no presentaba signos clínicos de regeneración nerviosa, con signo de Tinel negativo en todo el territorio del nervio mediano distal a la lesión.

Se observa atrofia de la musculatura tenar, con impotencia para la oposición (M0 en la graduación de fuerza muscular) y ausencia de sensibilidad en el territorio del mediano (S0 en la escala de graduación sensitiva) (fig. 1).

Pruebas Complementarias

Los estudios neurofisiológicos solicitados eran compatibles con neuroma postlesional y no demostraban signos de regeneración nerviosa.

Diagnóstico

Neuroma postreparación de neurotmesis del nervio mediano.

Tratamiento

Transcurridos nueve meses desde la lesión inicial y sin signos de recuperación nerviosa, se decidió proceder a realizar exéresis del neuroma y reparación del nervio mediano con autoinjerto de nervio sural1.

El injerto de nervio sural se dividió en cuatro fascículos para cubrir un gap de 5 cm, unidos en su parte central con adhesivo de fibrina comercializado para mejor manejo de los mismos, conformando así una estructura más cilíndrica (fig.  2).

Posteriormente se procedió a la sutura microquirúrgica del injerto con nylon de 9/0, reforzando las suturas con el citado adhesivo.

Evolución

No hubo complicaciones postoperatorias.

Un año después de la reparación mediante el injerto, y tras seguir un proceso de rehabilitación acordado, el paciente ha alcanzado un grado M3 de fuerza muscular (grado completo de movilidad contra gravedad, de tal manera que todos los músculos proximales y distales tienen la suficiente fuerza contra gravedad) y un grado S3+ de recuperación sensitiva (recuperación de sensación nociceptiva y discriminación de 2 puntos de Dellon 7-15 mm), pudiendo realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria.

Hay artículos en la literatura especializada que afirman que un grado S3+ de recuperación sensitiva anticipa un grado M4 de recuperación motora, por lo que los resultados en este paciente son supuestamente mejorables con el tiempo1.

Discusión

La recuperación tras una lesión nerviosa es incierta y depende de diversos factores2, tales como la edad, el tipo de lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión, el nivel de la misma, etc.

El gold standard para las lesiones nerviosas es la reparación microquirúrgica término-terminal en fase aguda de la lesión3.

Los injertos nerviosos están indicados en la reparación de lesiones crónicas, en aquellas lesiones en las que el gap a cubrir provoque una elongación del nervio dañado mayor del 10% de su longitud1 o en la aparición de neuromas tras la reparación primaria, como en nuestro caso2.

El injerto nervioso actúa como un tubo endoneural vacío a través del cual los axones pueden crecer y dirigirse hacia el polo distal, y sólo el injerto autólogo es una fuente viable de células de Schwann.

Tras la exéresis del neuroma el tamaño de la lesión nos hizo decantarnos por la utilización de un autoinjerto de nervio sural.

El adhesivo de fibrina, extensamente utilizado en otras cirugías, se está empezando a utilizar en traumatología en los últimos años con diferentes empeños, existiendo unos pocos artículos en la literatura médica que así lo atestiguan4,5. En nuestro caso lo hemos utilizado como soporte y ayuda para agrupar los fascículos del injerto y para reforzar las suturas, consiguiendo así los resultados previamente descritos similares a los encontrados en la literatura médica, siendo difícil afirmar qué parte de la recuperación motora corresponde a las uniones distales nervio cubital-nervio mediano1.

Bibliografía

1. Frykman G, Gramyk K. Results of nerve grafting. En: Gelberman RH (ed.).  Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: JB Lippincott; 1991. p. 553-67.

2. Kalomiri DE, Soucacos PN, Beris AE. Nerve grafting in peripheral nerve microsurgery of the upper extremity. Microsurgery. 1994; 15: 506-11.

3. Allan CH. Functional results of primary nerve repair. Hand Clin. 2000; 16: 67-72.

4. Thoms RJ, Marwin SE. The role of fibrin sealants in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 727-36.

5. Jubran M, Widenfalk J. Repair of peripheral nerve transections with fibrin sealant containing neurotrophic fators. Exp Neurol. 2003; 181: 204-12.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100217i_1.JPG Cicatrices de la cirugía previa y atrofia de la eminencia tenar.
C100217i_2.JPG Preparación del injerto de nervio sural con adhesivo de fibrina e interposición en el gap lesional.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8