- Tumores -
(C100216)

Tumoración en pulgar de mujer de 49 años

Borja Antón Capitán
López de Dicastillo Roldán, Rodriguez Alonso, García Londoño

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL SAN PEDRO. Logroño (LA RIOJA)

Supervisión

Casanova Mora

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 49 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude a consultas externas de Cirugía Ortopédica por tumoración en el dorso de la articulación metacarpofalángica del pulgar de la mano izquierda de 7 semanas de evolución.

Examen Físico

A la inspección, se aprecia tumoración redondeada de aproximadamente 2 cm de diámetro en el dorso de articulación metacarpofalángica que resultaba dolorosa a la palpación, dura y adherida a planos profundos. La flexión se encontraba limitada a 20º; la extensión era completa. No se objetivaban déficits vasculonerviosos a nivel distal.

Pruebas Complementarias

- Rx: lesión lítica con destrucción de cortical, calcificaciones y afectación de partes blandas a nivel de cabeza del primer metacarpo (fig. 1A).

- Analítica: proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG) normales; marcadores tumorales negativos.

Para el estudio de extensión se realizaron una RM y una gammagrafía ósea:

- RM: tumoración de partes blandas adyacente a la cabeza del primer metacarpiano de la mano izquierda en su vertiente dorsal, por debajo del tendón extensor del dedo. Tiene un carácter agresivo, lo que condiciona una imagen de erosión ósea en el dorso de la cabeza del primer metacarpiano (fig. 1B). Era más sugestivo de un tumor de partes blandas con erosión ósea que de un tumor óseo con extensión a partes blandas.

- Gammagrafía ósea: lesión osteoblástica en la cabeza del primer metacarpiano de la mano izquierda que no cumplía criterios gammagráficos de malignidad, así como ausencia de visualización de otras imágenes osteoblásticas en el estudio de cuerpo completo y que pudierae estar en relación con encondroma o displasia fibrosa, sin poder descartar mediante esta técnica un tumor de células gigantes ni otras etiologías.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial incluyó tumores benignos (tumor de células gigantes de vainas tendinosas, tumor de células gigantes óseo, condroma, tumor de Nora, sinovitis villonodular pigmentada, granuloma reparativo de células gigantes) y tumores malignos (metástasis, condrosarcoma, osteosarcoma parostal, sarcoma sinovial).

El diagnóstico definitivo de condroma periostal se obtuvo tras realizar biopsia excisional y obtener el resultado de Anatomía Patológica.
 

Tratamiento

Tras realizar una incisión dorsoradial de la articulación metacarpofalángica y una disección cuidadosa, se llevó a cabo una biopsia excisional en bloque de dicha tumoración. Se observó una masa volar a la vaina sinovial de tendón extensor corto del primer dedo, en contacto con el ligamento colateral radial y la cápsula articular metacarpofalángica, improntando en la cara radial de la cabeza del primer metacarpiano y aplanando la cara radial del mismo en 1,5 cm desde la articulación en sentido proximal, con mínima erosión cortical y sin aparente infiltración ósea (fig. 2A). La biopsia intraoperatoria descartó malignidad, por lo que sólo se realizó el legrado del lecho.

Evolución

El postoperatorio transcurrió satisfactoriamente y la paciente inició la rehabilitación 2 semanas después de la intervención, tras la retirada de puntos. A los 5 meses, la paciente se encuentra asintomática y con balance articular completo. En la Rx de control no se aprecia recidiva de la lesión (fig. 2B).

Discusión

El condroma parostal, o perióstico, es una lesión cartilaginosa benigna rara en la superficie ósea, de localización y apariencia similares a las del osteosarcoma perióstico. Su presentación es predominante en adultos y en el húmero proximal. Tiene su origen en la cortical externa habitualmente adyacente a la metáfisis. Histológicamente, se encuentra cartílago inmaduro, maduro y calcificado sin atipias celulares, a diferencia del osteosarcoma perióstico. La presión sobre el hueso puede crear un platillo con adelgazamiento o incluso un defecto cortical.

En el caso presentado, la paciente presentaba un tumor de crecimiento rápido con Rx de características, si no malignas, al menos localmente agresivas con una lesión de la cortical e invasión de partes blandas. Dicha lesión de cortical es más común en lesiones primarias óseas que en tumores de partes blandas benignos, que podrían ser compatibles con la clínica y la localización como un tumor de células gigantes de las vainas tendinosas o una sinovitis villonodular pigmentada. La gamagrafía ósea informa de un proceso osteoblástico muy limitado o contenido, con poca sospecha de malignidad; sin embargo, la RM sí informa de un carácter agresivo de la tumoración y de unas calcificaciones intratumorales que recuerdan a menor escala a las de los condrosarcomas.

La decisión de realizar una biopsia excisional se debe al fácil acceso a la tumoración y a su pequeño tamaño, pero creemos que es imprescindible disponer de un estudio anatomopatológico intraopertaorio al menos para confirmar o descartar la presencia de células neoplásicas, así como para prever ambos escenarios a fin de resolver la cirugía en un caso o en el otro. La resección en bloque de la lesión y un legrado óseo del lecho son suficientes al tener la información de que la lesión no tiene características histológicas de malignidad.

El estudio anatomopatológico diferido más detallado será el que nos dé el diagnóstico definitivo.

Bibliografía

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C100216i_imagen_1.jpg Fig. 1. A. Rx simple en la que se aprecia la lesión lítica con destrucción de cortical, calcificaciones (flecha) y afectación de partes blandas a nivel de la cabeza del primer metacarpiano. B. RM (secuencia axial en T1) que muestra la tumoración de partes blandas adyacente a la cabeza del primer metacarpiano de la mano izquierda con calcificaciones (flecha) y lesión cortical.
C100216i_imagen_2.jpg Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria en la que se observa la tumoración (flecha blanca) y la lesión lítica (flecha negra) producida a nivel del primer metacarpiano. B. Rx de control a los 5 meses sin recidiva de la lesión.

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