- Hombro y codo -
(C100215)

Dolor en el codo de causa atípica

Mireia illana mahiques
Arroyo Dorado, Mariné Fortuny, Blanch Gironés

Traumatologia
HOSPITAL UNIVERSITARI JOAN XXIII DE TARRAGONA. Tarragona (TARRAGONA)

Supervisión

Aldecoa Llauradó

Facultativo adjunto de la unidad de mano y codo COT, Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 28 años de edad que consultó por presentar dolor progresivo e invalidante en el codo derecho de 1 año de evolución. No tenía antecedentes médico-quirúrgicos de interés, a excepción de una hernia de hiato con dispepsia.

Al inicio atribuía el dolor a esfuerzos físicos, posiblemente relacionados con su trabajo como repartidora de publicidad. Posteriormente, el dolor fue incrementándose hasta llegar a ser continuo, que obligaba a la paciente a realizar cambios frecuentes de postura y que la despertaba cada noche. El dolor no mejoró con el tratamiento rehabilitador.

Asimismo, la paciente presentaba hipoestesia palmar leve en el territorio cubital.

Examen Físico

A la exploración clínica, la paciente presentaba un balance articular de 10-130º de flexoextensión del codo con una pronosupinación completa. No existían signos inflamatorios locales ni masas palpables.

Pruebas Complementarias

- Rx simple: sin hallazgos relevantes.

- RM: extensa proliferación sinovial que producía una acusada distensión capsular de baja señal en secuencias T2 y de marcada hiposeñal en secuencias de gradiente en los compartimentos anterior y posterior del codo (fig. 1). Las estructuras óseas estaban respetadas y se mantenía una buena congruencia articular. Los hallazgos descritos eran muy sugestivos de sinovitis villonodular pigmentada (SVNP).

Diagnóstico

Se estableció el diagnóstico de presunción de sinovitis villonodular pigmentada difusa del codo, pendiente de confirmar mediante el estudio histológico.

Tratamiento

Bajo anestesia del plexo braquial, se realizó un abordaje anterolateral ampliado proximalmente, que permitió la realización de sinovectomía lateral anteroposterior (fig. 2A).

Posteriormente, se realizó un abordaje medial asociado a una trasposición del nervio cubital y a una osteotomía de la epitróclea, para permitir una revisión completa del compartimento medial y la extracción de grandes bolsas sinoviales ubicadas en la parte posterior y anteromedial de la paleta humeral (fig. 2B).

Tras una laboriosa hemostasia, el codo se inmovilizó con un vendaje compresivo y con una férula posterior de yeso durante 2 semanas.

La muestra fue remitida a Anatomía Patológica para su estudio:

- Macroscópicamente: aspecto de múltiples fragmentos hísticos irregulares, de coloración anaranjada y morfología vellosa, que, en su conjunto, pesaban 50,5 g y median 7,7 x 7,2 cm.

- Microscópicamente: el estudio histológico mostró un tejido denso, dentro del cual se observaban pequeñas áreas villosas, con hiperplasia de los sinoviocitos, abundantes vasos, tejido adiposo y presencia de muchas células con pigmento, lo que confirmó el diagnóstico de SVNP. No se observaron atipias o figuras de mitosis.

Evolución

En la RM de control posquirúrgico se detectaron restos de la tumoración, ubicados en la bursa bicipital del codo, motivo por el cual la paciente fue reintervenida 8 meses después de la primera cirugía.

Se remitió la nueva muestra de tejido a Anatomía Patológica, que confirmó nuevamente el diagnóstico de SVNP.

La paciente evolucionó favorablemente. Dos años después de la primera cirugía no se ha observado recidiva en la RM de control posquirúrgico del codo. Presenta un balance articular casi completo, con un déficit de extensión de 10º y sin déficit motor.

Discusión

La SVNP es una patología proliferativa benigna que afecta al tejido sinovial, a las bursas y a las vainas tendinosas.

Los síntomas clínicos y los signos radiológicos no són específicos de la enfermedad. En caso de no ser tratada, la SVNP se comporta de forma agresiva y llega a destruir las superficies articulares1-3.

Hay dos formas de presentación: nodular o difusa. La forma difusa es monoarticular y típicamente afecta a la membrana sinovial de articulaciones grandes, mientras que la forma focal ocurre en articulaciones pequeñas y se localiza en los tendones de los dedos1-4.

La articulación normalmente afectada es la rodilla, seguida, en orden decreciente de frecuencia, por la cadera, la muñeca, el tobillo, las articulaciones de las manos y de los pies, y el hombro, y es muy rara la afectación del codo. Se han publicado muy pocos casos en esta localización1-5.

El diagnóstico diferencial incluye el sarcoma sinovial, el fibrosarcoma, el histiocitoma fibroso y la fibromatosis agresiva.

La sinovectomía se considera actualmente la mejor opción de tratamiento. Se estima que el índice de recidiva posquirúrgico es del 9% al 44%, por eso la SVNP requiere una resección lo más extensa posible, pero que, al mismo tiempo, evite la rigidez posoperatoria para obtener buenos resultados funcionales1,3,5.

La SVNP es, por tanto, una patologia potencialmente invalindante, pero si es diagnosticada y tratada precozmente, se pueden conseguir buenos resultados clínicos y funcionales.

Bibliografía

1. Tyler WK, Vidal AF, Williams RJ, Healey JH. Pigmented villonodular synovitis. Am Academy Orthop Surg. 2006; 14: 376-85.

2. Sipahio?lu S, Zehir S, A?kar H, Ozkanli U. Diffuse pigmented villonodular synovitis in the shoulder joint and the biceps tendon: a case report. Eklem Hastalik Cerrahisi. 2011; 22: 172-6.

3. Ofluoglu O. Pigmented villonodular synovitis. Orthop Surg Trauma Clin N Am. 2006; 37: 23-33.

4. Wyatt MC, Rolton N, Veale GA. Pigmented villonodular synovitis of the elbow with a fenestrated fossa: a case report. J Orthop Surg. 2009; 17: 127-9.

5. Chida S, Okada K, Takahashi S, Nagasawa H, Sasaki H, Shimada Y. Pigmented villonodular synovitis of the elbow treated with the Tsuge wide joint exposure technique. Orthopedics. 2010; 33: 122-4.

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C100215i_fig1.JPG Fig. 1. Cortes coronales de la RM del codo en los que se aprecia la extensa infiltración por la tumoración.
C100215i_fig2.JPG Fig. 2. Imágenes intraoperatorias. A. Abordaje anterolateral del codo. B. Abordaje anteromedial. Se aprecia la tumoración.

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