- Rodilla -
(C100213)

Inestabilidad ligamentosa de rodilla traumática bilateral 

Diego Valdez Miño
Villalba Gonzalez, Arroyo Dorado, Banch Girones

COT
HOSPITAL UNIVERSITARI JOAN XXIII DE TARRAGONA. Tarragona (TARRAGONA)

Supervisión

Gonzalez Pedrouzo

Adjunto, Unidad Hombro y Rodilla. H. Joan XXIII, Tarragona

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 14 años de edad que es atropellada en la vía pública y sufre un traumatismo craneoencefálico (TCE) grave que precisa el ingreso de la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante 5 días y, posteriormente, en el Servicio de Rehabilitación. Tras 17 días de ingreso, se nos realiza interconsulta porque la paciente presenta gonalgia bilateral e inestabilidad que le impiden la deambulación.  

Examen Físico

No se aprecian heridas abiertas ni deformidades; el estado vasculonervioso de ambas extremidades es normal.

- Rodilla izquierda: ligera tumefacción y derrame sinovial, dolor intenso a la altura del complejo interno y ángulo posteroexterno; balance articular de 0-120º; cajón anterior positivo e inestabilidad en valgo +.

- Rodilla derecha: tumefacción con mínimo derrame sinovial; balance articular de 0-120º y dolor intenso a la palpación del ángulo posteroexterno; Lachman y cajón anterior positivos; inestabilidad en varo +++; laxitud y aumento de la rotación tibial externa. 

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral en decúbito no forzadas (fig. 1): fractura por arrancamiento de cabeza peroneal e inestabilidad lateral importante en rodilla derecha.

- RM de la rodilla izquierda: lesión de los ligamentos cruzado anterior (LCA) y laterol interno (LLI).

- RM de la rodilla derecha: lesión de LCA y del complejo posteroexterno (CPE), y fractura por arrancamiento de la cabeza peroneal.

Diagnóstico

TCE grave, lesión combinada del LCA y del LLI de la rodilla izquierda, y del LCA y del ángulo posteroexterno de la derecha.

Tratamiento

- Rodilla izquierda: tratamiento conservador mediante el uso de ortesis y rehabilitación.

- Rodilla derecha: reconstrucción quirúrgica del LCA y del ángulo posterolateral a las 4 semanas del atropello con plastia de semitendinoso y recto interno, y del LCA con técnica convencional y fijación femoral con dos Cross Pin®. La fijación tibial se realiza tras la reconstrucción del ángulo postero lateral para mantener una correcta alineación femorotibial, mediante abordaje longitudinal externo, incisión longitudinal a través de la cintilla iliotibial y localización de CPE debajo del bíceps femoral. Se objetiva el arrancamiento de cabeza peroneal con ligamento lateral externo inserto; se reinserta con un tornillo de esponjosa y arandela. Se objetivan la rotura del músculo poplíteo y la desinserción del gemelo externo tras la apertura capsular. Se reconstruye el tendón poplíteo con aloinjerto del de Aquiles mediante pastilla ósea en el fémur fijada con un tornillo interferencial, con pasaje anteroposterior en un túnel peroneal, fijación con tornillo interferencial y grapa, y refuerzo de la plastia con sutura sobre sí mismo. Por último, se reinserta el bíceps femoral al peroné. Finalmente, se inmoviliza con férula posterior de yeso durante 1 semana.

Durante el primer mes se inicia la flexión pasiva en decúbito prono hasta 90º y la deambulación con férula bloqueada en extensión y carga parcial. A partir de los 2 meses, se permite la flexión pasiva y activa libres, pero se mantiene el bloqueo de extensión con carga parcial. A los 3 meses se libera la ortesis y se permite carga completa con plantilla de cuña externa para forzar el valgo (fig. 2).

Evolución

Tras 2 años de la cirugía, la paciente se encuentra asintomática, no explica fallos ni sensación de inestabilidad y realiza actividades deportivas sin dificultad. En Rx telemétricas se aprecia varo fisiológico de 3-4º.

- Rodilla izquierda: balance de 0-125º; signo de Lachman negativo y del cajón anterior positivo con tope.

- Rodilla derecha: balance articular de 0-125º, sin laxitud en varo; Lachman y cajón anterior negativos.

Discusión

El momento óptimo para reparar las estructuras dañadas es antes de las 3 semanas tras la lesión para evitar la retracción de las estructuras capsuloligamentosas y permitir la disminución de la inflamación.
Múltiples estudios comparan los resultados obtenidos entre una reparación quirúrgica y una reconstrucción de las estructuras ligamentosas del ángulo posterolateral de la rodilla. Los autores concluyen que la reparación primaria puede ser insuficiente para conseguir una correcta estabilidad de la rodilla en lesiones de grado III; en cambio, la reconstrucción de estructuras importantes, como el ligamento colateral lateral, el tendón poplíteo y el ligamento poplíteo peroneal, junto a la reinserción de las lesiones por avulsión, daría lugar a una mejor estabilidad objetiva. Se recomienda realizar simultáneamente la reconstrucción de los ligamentos cruzados (anterior y/o posterior) y asegurar las estructuras reparadas con la rodilla en extensión completa, determinando intraoperatoriamente un rango seguro de flexión (normalmente 0-90º) e iniciar la movilidad articular lo antes posible para evitar la artrofibrosis y la atrofia muscular.

Bibliografía

1. Covey DC. Injuries of the posterolateral corner of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83-A.

2. Fanelli GC, Stannard JP, Stuart MJ, MacDonald PB, Marx RG, Levy BA, et al. Management of complex knee ligament injuries. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92: 2235-46.

3. Geeslin AG, LaPrade RF. Outcomes of treatment of acute grade III isolated and combined posterolateral knee injuries. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 1672-83.

4. Insall J, Scott N, editores. Insall & Scott. Surgery of the Knee. 5.ª ed.

5. LaPrade RF, Johansen S, Engebretsen L. Outcomes of an anatomic posterolateral knee reconstruction: surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93(Suppl 1): 10-20.

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C100213i_Rodilla 11.05.2010 A.jpg Fig. 1. Rx no forzada que muestra la inestabilidad lateral de la rodilla derecha.
C100213i_6 meses.jpg Fig. 2. Rx de la rodilla derecha a los 6 meses de la cirugía.

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