- Hombro y codo -
(C100213)

Parálisis del plexo braquial por seudoaneurisma de la arteria axilar tras luxación de hombro

Cristina Justo Astorgano
H. Gómez Santos, T. del Olmo Hernández, P. García Medina

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. Madrid (MADRID)

Supervisión

A. Galeote Rivas

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 79 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de parálisis sensitivo-motora de los nervios radial, mediano y cubital de la extremidad superior izquierda tras someterse a la reducción de una luxación glenohumeral anterior de 24 h de evolución.

Examen Físico

El paciente presentaba un importante hematoma y tumefacción en el hombro izquierdo, con dolor a la palpación de la cara anterior del mismo; pérdida de sensibilidad en el territorio de los nervios mediano, radial y cubital, y abolición completa de la flexoextensión de la muñeca (mano péndula), de la pronosupinación y de la flexión del codo. La extensión del codo era completa, sin dolor; La sensibilidad del nervio circunflejo estaba conservada. Los pulsos periféricos estaban presentes.

Pruebas Complementarias

· Rx simple anteroposterior y axial: correcta reducción de la articulación glenohumeral.
· TC: en el estudio realizado antes y después de la administración de contraste intravenoso en las fases arterial y venosa, se observa un hematoma de 8 x 4 x 6 cm entre el músculo subescapular y el pectoral menor que comprime en sentido medial el plexo braquial. Se identifica un seudoaneurisma de 6 mm dependiente de la arteria axilar, así como hallazgos en la cabeza humeral compatibles con una lesión de Hill-Sachs (fig. 1).
 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de compresión y parálisis del plexo braquial por hematoma axilar, y seudoaneurisma de la arteria axilar acompañada de lesión de Hill-Sachs.
 

Tratamiento

El paciente fue intervenido quirúrgicamente de urgencia mediante un abordaje deltopectoral ampliado, conjuntamente con los cirujanos vasculares. Tras disecar y controlar la arteria humeral en la zona bicipital, y la arteria axilar en la región retropectoral, se objetivó un hematoma entre el músculo subescapular y el pectoral menor en la cara posterolateral del trayecto axilar; el drenaje del mismo evidenció un desgarro en la cara posterior de la arteria axilar que se suturó (fig. 2). Se dejo un redón desde el lecho retropectoral hasta la zona bicipital.

Evolución

El postoperatorio se desarrolló sin complicaciones; el redón se retiró a las 24 h. Tras la cirugía, el paciente recuperó parcialmente la sensibilidad en los territorios radial y mediano, pero persistió el déficit motor. El estudio electromiográfico realizado al cabo de 1 semana no objetivó signos de lesión axonal. Se comentó el caso con el Servicio de Rehabilitación, que inició un programa de fisioterapia y colocación de ortesis para prevenir la rigidez articular.

Trascurridas 6 semanas de la cirugía, el paciente se sometió a otro estudio electromiográfico, en el que se objetivó la denervación aguda en todo el territorio del plexo braquial de tipo posganglionar con afectación grave del tronco inferior (mediano y cubital) y moderada del medio (circunflejo y radial).

A los 2 meses, el paciente había recuperado la sensibilidad en los territorios cubital, mediano y radial, pero persistía el déficit motor para la abducción y la aducción de los dedos, para la flexoextensión de la muñeca y para la flexión del codo.

Discusión

Las lesiones del plexo braquial y de la arteria axilar son complicaciones poco comunes, pero importantes, de las luxaciones glenohumerales de hombro, sobre todo en las anteriores.

No es infrecuente la producción de parálisis del plexo braquial por compresión por un hematoma producido por una lesión de la arteria axilar. Se ha observado que los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión de la arteria axilar debido a la presencia de vasos escleróticos1.

El examen clínico, en el falso aneurisma, a menudo sólo pone de manifiesto el hematoma, que puede ocupar toda la extremidad. Los pulsos arteriales suelen estar presentes, ya que los vasos no están seccionados, y la presión interna previene la oclusión arterial2.

Estas lesiones vasculares deben ser sospechadas siempre, incluso en ausencia de traumatismo penetrante o de alta energía, ya que en numerosas ocasiones no se diagnostican precozmente y ponen en riesgo la extremidad3.

Ante la sospecha, se debe hacer una buena exploración neurológica y está indicada la realización de una arteriografía para confirmar o rechazar el diagnóstico de presunción4.

La afectación del plexo braquial tiene mal pronóstico y suele dejar secuelas funcionales pese a la descompresión quirúrgica. La rapidez en el diagnóstico y el tratamiento precoz pueden ofrecer mejores perspectivas.
 

Bibliografía

1. Murata K. Axillary artery injury combined with delayed brachial plexus palsy due to compressive hematoma in a young patient: a case report. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2008; 3: 9.

2. Hansky B. Delayed brachial plexus paralysis due to subclavian pseudoaneurysm after clavicular fracture. Eur J Cardio-thorac Surg. 1993; 73: 497-8.

3. Bravman JT. Vascular injuries after minor blunt upper extremity trauma: pitfalls in the recognition and diagnosis of potential “near miss” injuries. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2008; 16: 16.

4. Juliá J. Traumatic pseudoaneurysm of the axillary artery following anterior dislocation of the shoulder. Case report. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998; 39(2): 167-9.
 

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C100213i_Fig. 1A..jpg Fig. 1. Hematoma en la región axilar entre el músculo subescapular y el pectoral menor, y seudoaneurisma de 6 mm dependiente de la arteria axilar izquierda.
C100213i_Fig. 2A.jpg Fig. 2. Desgarro en la cara posterior de la arteria axilar en la zona retropectoral.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4