- Tumores -
(C100213)

Gonalgia de seis meses de evolución tras un traumatismo

Alberto Rodríguez Prol
M. López Paz, A. Oitabén Mariño, M. Corredoira Trobajo

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide. Ferrol (La Coruña)

Supervisión

C. De La Fuente González

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 31 años que acude al Servicio de Urgencias por gonalgia derecha persistente tras una caída casual hace seis meses.
Presenta dolor a la deambulación en la cara anterolateral de la tibia proximal derecha, de características puramente mecánicas.
No refiere otros antecedentes personales de interés.

Examen Físico

No se observan tumoraciones ni alteraciones cutáneas en la rodilla.
El dolor es selectivo a la palpación en la cara anterolateral de la tibia proximal derecha. Rango de movilidad completo e indoloro. La rodilla es estable y no se evidencia derrame articular.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple de rodilla: importante lesión lítica en la zona lateral de la tibia proximal derecha (fig. 1).

- Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.

- TC de rodilla: lesión lítica de unos 4 cm en la región metafisoepifisaria externa de la tibia proximal, excéntrica, que expande hueso y adelgaza la cortical, sin que ésta llegue a visualizarse en todo su contorno. La lesión llega al extremo articular, sin poder descartarse la afectación de la misma.

- RM de rodilla: no se aprecia afectación de partes blandas, ni reacción perióstica, aunque sí un importante realce al administrar contraste.

- Gammagrafía ósea: incremento anómalo en el depósito del trazador a nivel de la tibia proximal derecha, con ausencia de captación en el resto del esqueleto.

- Biopsia con trócar: proliferación neoplásica constituida por dos tipos de células, unas mononucleadas y fusiformes, las otras gigantes multinucleadas con un número moderado de mitosis (20-30%).

Diagnóstico

Tumor de células gigantes en la tibia proximal derecha.

Tratamiento

Bajo anestesia general, se realiza abordaje anteroexterno, apreciándose una pérdida completa de la cortical, aunque no existe invasión articular al persistir una fina capa de hueso subcondral.

Se fresa la cavidad y se obtienen tacos de hueso corticoesponjoso de cresta ilíaca ipsilateral para su relleno, colocando uno transversalmente bajo hueso subcondral y otros dos bajo éste de forma vertical, como soporte de la superficie articular. El resto del defecto se rellena con autoinjerto esponjoso más chips procedentes de banco de hueso.

Finalmente, el defecto de la cortical anteroexterna se suple con una "chapa" de hueso corticoesponjoso procedente de la cresta ilíaca. (Fig. 2 A)

Evolución

Satisfactoria, sin complicaciones vasculonerviosas. Se le permite el inicio de la carga a los tres meses de la intervención.
Actualmente, tras quince meses de evolución, la lesión está completamente rellena, sin signos de recidiva ni afectación de la superficie articular (Fig. 2 B)). La movilidad es completa y la paciente realiza una vida normal.

Discusión

El tumor de células gigantes se caracteriza por ser agresivo, muy vascularizado, con células fusiformes u ovoides y otras gigantes multinucleadas. De bajo grado de malignidad, recidiva en un 20-40% de los casos, y sufre transformación sarcomatosa en un 5-10%.

Representa alrededor del 10% de los tumores óseos, es más frecuente entre los 20 y los 40 años, en mujeres (1,5:1) y localizado en epífisis cerradas, sobre todo rodilla.

En el estudio radiológico es una lesión radiolucente expansiva, excéntrica, que adelgaza la cortical, la insufla y rompe, sin producir reacción perióstica.

Antiguamente se trataban mediante resección amplia y reconstrucción, pero al considerarse como benigna, actualmente el tratamiento suele ser intralesional.

El legrado más injerto óseo se asocia a buenos resultados funcionales y oncológicos pero altas recurrencias, del 27-55%1. Para disminuir éstas y eliminar los restos de células tumorales, se han probado distintas opciones: con cemento de PMMA las tasas de recurrencia son similares, con el legrado de alta velocidad de un 12-25%3, empleando sustancias químicas como el fenol o el nitrógeno líquido4 las tasas son algo más bajas (2-12%). Con éstas, al penetrar en mayor profundidad en el hueso, también se puede provocar la muerte del tejido sano, lo que en casos como el nuestro tan próximos a la articulación puede suponer un riesgo de dañar la misma. Otros autores recomiendan el gas argón, ya que tiene una menor penetrancia5.

Bibliografía

1. Kreicbergs A, Lonnqvist PA, Nilsson B. Curettage of benign lesions of bone. Factors related to recurrence. Int Orthop. 1985; 8: 287-94.

2. Turcotte RE. Giant cell tumor of bone. Orthop Clin North Am. 2006; 37: 35-51.

3. Blackley HR, Wunder JS, Davis AM, et al. Treatment of giant-cell tumors of long bones with curettage and bonegrafting. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81: 811-20.

4. Malawer MM, Bickels J, Meller I, et al. Criocirugía en el tratamiento del tumor de células gigantes. Un estudio de seguimiento a largo plazo. Clin Orthop. 1999; 359: 176-88.

5. Lewis VO, Wei A, Mendoza T, et al. Argon beam coagulation as an adjuvant for local control of giant cell tumor. Clin Orthop Relat Res. 2007; 454: 192-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100213i_Foto1.jpg Fig. 1. Lesión lítica a nivel de la zona lateral de la tibia proximal derecha.
C100213i_Foto2.jpg Fig. 2A. Imagen postoperatoria. 2B. Imagen actual donde se aprecia relleno de la cavidad, sin signos de recidiva y buena congruencia articular.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8