- Rodilla -
(C100212)

Dolor e impotencia funcional en rodilla en mujer gestante durante su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos

Natalia Medina León
Matamoros Hermoso

COT
HOSPITAL VIRGEN MACARENA. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

Ávila España

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 41 años de edad, gestante de 29 semanas, con diabetes gestacional y en tratamiento antibiótico por absceso dental. Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras sufrir un cuadro convulsivo por eclampsia grave que requirió cesárea emergente. Durante su ingreso nos consultan por dolor y derrame en la rodilla izquierda de varias semanas de evolución, que ha ido en aumento hasta no permitir la deambulación.

Examen Físico

La paciente presentaba dolor en la rodilla izquierda en reposo y a la movilización, con disminución del balance articular activo y pasivo. La rodilla estaba estable, las maniobras meniscales fueron negativas y el peloteo fue positivo, con discreto aumento de la temperatura. Se procedió a una artrocentesis y se evacuaron 10 cm3 de hemartros con grasa. De urgencia, se solicitaron una Rx y una TC, así como, de manera reglada, una RM.

Pruebas Complementarias

- Microbiología del líquido articular: cultivo negativo.

- Rx anteroposterior y lateral de la rodilla izquierda: irregularidad en el contorno del cóndilo femoral externo (fig. 1A).

- TC: aplastamiento del cóndilo femoral externo con línea de fractura en la base y con fragmento libre; aumento de la densidad, con zona hipodensa adyacente al periostio, compatible con osteonecrosis (fig. 1B).

- RM: osteonecrosis del cóndilo femoral externo, con cuerpo libre de tamaño significativo y fragmento parcialmente desprendido; secuencia T1 con disminución de la intensidad (fig. 2A) y secuencia T2 con aumento de la intensidad con patrón de edema (fig. 2B).

Diagnóstico

Ante el cuadro de dolor, derrame articular e impotencia funcional de la rodilla en una gestante, se debe plantear el diagnóstico diferencial con osteoporosis temporal del embarazo, artritis séptica y osteonecrosis, ya que son patologías que pueden llevar a graves secuelas. Las pruebas complementarias pusieron de manifiesto que la paciente padecía una osteonecrosis del cóndilo femoral externo en la rodilla izquierda.

Tratamiento

Ante esta osteonecrosis muy evolucionada, se procedió a una artroscopia de rodilla para valorar con más exactitud la afectación y realizar un primer tiempo quirúrgico. Bajo anestesia intrarraquídea, se llevó a cabo una artroscopia de la rodilla, en la que se visualizó la osteonecrosis del cóndilo femoral, con lesión condral de grado IV de unos 3 cm, con gran vacío de hueso esponjoso en todo el cóndilo externo. Se procedió a la extracción del fragmento casi completamente desprendido y se realizaron perforaciones en el defecto para estimular el relleno del defecto óseo.

Evolución

La paciente se mantuvo 2 meses en descarga y se inició rehabilitación precoz para prevenir la rigidez. La clínica de dolor ha mejorado y en la RM de control se ha objetivado que el edema del cóndilo ha disminuido. Una vez que desaparezca completamente la zona de osteonecrosis, se procederá a una mosaicoplastia para cubrir el defecto condral.

Discusión

La osteonecrosis es la muerte por isquemia de los componentes celulares del hueso y de la médula de un área del hueso subcondral. La localización más frecuente es la cabeza femoral, seguida de la cabeza humeral y la rodilla. En esta última localización existen dos formas bien diferenciadas: la osteonecrosis espontánea y la secundaria, debida a una gran variedad de causas: tratamiento con corticoides, consumo de alcohol, traumatismos, diabetes mellitus, alteraciones hematopoyéticas, embarazo, etc. Lo que sucede es un accidente isquémico en la médula ósea por bloqueo de los vasos nutricios.

La asociación de la osteonecrosis y el embarazo es poco frecuente, pero se debe pensar en pacientes gestantes con dolor articular, ya que puede tener una evolución tórpida y graves secuelas. La predisposición a fenómenos tromboembólicos es un factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad; la hiperfibrinólisis y la trombofilia, aumentadas en el embarazo, parecen ser la causa de la isquemia de la médula ósea.

El diagnóstico es clínico y radiológico, y la RM es el estándar de oro como prueba de imagen. En ella, en la secuencia T1 aparece una disminución de la intensidad por la existencia de una mayor grasa medular, y en T2 se observa un aumento de la intensidad con un patrón de edema medular. El diagnóstico precoz es fundamental: lograr detectar esta enfermedad en fases iniciales es lo que marcará el pronóstico de la paciente.

Inicialmente, nuestro caso planteó el diagnóstico diferencial con osteoporosis temporal del embarazo, artritis séptica (por el absceso dental concomitante) y la osteonecrosis. La paciente llevaba varias semanas con la clínica y, cuando se realizó el diagnóstico, la osteonecrosis del cóndilo femoral externo estaba en una fase avanzada, con gran destrucción condral, por lo que precisaba un tratamiento quirúrgico agresivo para evitar la aparición precoz de gonartrosis. Este caso pone de manifiesto que, aunque la asociación entre osteonecrosis y embarazo es rara, debe sospecharse cuando nos encontremos ante una gestante con dolor articular, ya que las secuelas que puede ocasionar pueden llegar a ser muy invalidantes.

Bibliografía

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100212i_figura 1a 1b.PNG Fig. 1. Rx anteroposterior (A, izquierda) y TC (B, derecha) de la rodilla.
C100212i_figura 2a y 2b.PNG Fig. 2. Secuencias T1 (A, izquierda) y T2 (B, derecha) de RM.

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