- Hombro y codo -
(C100211)

Necrosis aséptica del extremo medial de la clavícula en un paciente con enfermedad de Crohn

JONATHAN CASTILLO SOLANO
Barrancos Ruiz, Aranguren Rodriguez, Camacho Jañez

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA. Zamora (ZAMORA)

Supervisión

Garcimartin Sevillano

Médico Especialista Complejo Asistencial de Zamora

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 28 años de edad, con antecedentes personales de enfermedad de Crohn diagnosticada hace 5 años, que fue manejada inicialmente con corticoides durante 8 meses y, posteriormente, con mesalazina, adalimumab y últimamente con azatioprina. Es visto en la consulta de Traumatología por presentar cuadro clínico de 2 meses de omalgia izquierda localizada a nivel esternoclavicular y en el plano anterior clavicular sin que exista un antecedente traumático, que aumentaba con la movilidad articular y persistía durante la noche.

Examen Físico

A la exploración física del miembro superior izquierdo, destacaban dolor en la articulación esternoclavicular y un aumento de volumen del extremo medial de la clavícula. El balance articular del hombro izquierdo estaba disminuido por el dolor. El estado vasculonervioso distal estaba conservado.

Pruebas Complementarias

- Rx de la clavícula izquierda: sin cambios sugestivos de patología ósea (fig. 1A).

- RM: destrucción del extremo medial de la clavícula izquierda, ensanchamiento del espacio articular esternoclavicular y edema óseo en el tercio medial de la clavícula. Los hallazgos son compatibles con necrosis aséptica del extremo medial de la clavícula (fig. 1B).

Diagnóstico

Necrosis aséptica del extremo medial de la clavícula izquierda.

Tratamiento

Se decide instaurar tratamiento analgésico y rehabilitador.

Evolución

A los 6 meses de pautar el tratamiento analgésico y rehabilitador, el paciente presentó una notable mejoría del dolor y una disminución de la tumefacción, aunque la Rx de la clavícula mostraba una densidad irregular de la porción medial de la clavícula (fig. 2). Es nuevamente valorado a los 3 meses y se encuentra una evolución favorable, con remisión de los síntomas y sin cambios evolutivos, por lo que el paciente es dado de alta por parte de nuestro servicio.

Discusión

El uso prolongado de glucocorticoides se ha identificado como uno de los principales factores de riesgo de necrosis ósea, al igual que la terapia con inmunosupresores por la citotoxicidad de estos fármacos sobre los capilares, por lo que probablemente en nuestro paciente la necrosis ósea de la clavícula fuera causada por la terapia recibida, aunque esta localización es muy poco frecuente, ya que la mayoría de casos ocurren en la cabeza femoral1.

Freeman publicó que la necrosis ósea aséptica ocurre sólo en el 0,5% de los pacientes con enfermedad de Crohn, y su localización más frecuente es el fémur, en la mayoría de los casos asociada a glucocorticoides, aunque no en todos los pacientes se asociaban a estos fármacos2.

En su estudio, Klingenstein concluye que la enfermedad inflamatoria intestinal actúa como factor predisponente para desarrollar necrosis ósea aséptica inducida por glucocorticoides3.

En la literatura médica es muy inusual encontrar reportes de casos de necrosis ósea aséptica clavicular en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tratados o no con glucocorticoides y/o inmunosupresores. Es una enfermedad rara que fue descrita por Friedrich en 1924. Desde entonces, pocos casos se han reportado en la literatura médica, y en la mayoría de las ocasiones se trata de mujeres adultas jóvenes.

Aunque su etiología es desconocida, se han descrito factores predisponentes, como traumatismos, infecciones, malformaciones congénitas o alteraciones endocrinas4.

Cursa con dolor esternoclavicular y aumento del volumen del extremo medial de la clavícula. Radiológicamente, se observa un incremento irregular de la densidad en su porción medial, aunque, al inicio de los síntomas, el estudio radiológico simple puede ser normal, por lo que la RM seria la prueba de elección. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se hace mediante biopsia, que no suele ser necesaria.

La mayoría de los pacientes responden al manejo conservador, mientras que la resección del extremo esternal está reservado para casos refractarios al tratamiento conservador, principalmente si hay una importante limitación funcional del hombro5.
 

Bibliografía

1. Aaron RK. Osteonecrosis: etiology, pathophysiology and diagnosis. En: Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE, editores. The Adult Hip. Filadelfia: Lippincott-Raven; 1998. p. 451-66.

2. Freeman HJ, Freeman KJ. Prevalence rates and an evaluation of reported risk factors for osteonecrosis (avascular necrosis) in Crohn's disease. Can J Gastroenterol. 2000; 14: 138-43.

3. Klingenstein G, Levy RN, Kornbluth A, Shah AK, Present DH. Inflammatory bowel disease related osteonecrosis: report of a large series with a review of the literature. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21: 243-9.

4. Nehme A, Bone S, Gomez-Brouchet A, Tricoire JL, Chiron P, Puget J. Bilateral aseptic necrosis of the outer end of the clavicle. J Bone Joint Surg Br. 2003; 85-B: 275-7.

5. Hiramuro-Shoji F, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Atraumatic conditions of the sternoclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12: 79-88.

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C100211i_casoclinicosecot.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior de la clavícula izquierda normal. B. RM de la clavícula que muestra destrucción del extremo medial de la clavícula izquierda.
C100211i_casoclinicosecot2.jpg Fig. 2. Rx de control de la clavícula izquierda que evidencia un aumento irregular de la densidad en su extremo medial.

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