- Miscelánea -
(C100211)

Fiebre y mialgias en miembros inferiores

Jaime Dalla Rosa Nogales
M. S. Hirschfeld León, M. Arjona Díaz, P. Alijanipour

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (1). Marbella (MÁLAGA)

Supervisión

A. Galán Novella

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 38 años de edad, de raza caucásica y nacionalidad española, sin alergias conocidas y con antecedentes personales de exenolismo, exadicto a drogas por vía parenteral, hepatopatía crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica tipo enfisema, neumopatía intersticial en tratamiento con corticoterapia desde 2010, e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos en octubre de 2010 por infección Aspergillus fumigatus y Nocardia. No presenta antecedente de traumatismo. Acudió a Urgencias por presentar fiebre vespertina, sudoración y mialgias con celulitis en ambos miembros inferiores.

Examen Físico

Al ingreso, el paciente presentaba temperatura de 38 ºC, intensas mialgias de carácter inflamatorio y celulitis importante de todo el compartimento externo del muslo derecho, sin fluctuación. Refería una pérdida ponderal de 5 kg en 2 meses.

Pruebas Complementarias

• Rx simple de ambas rodillas: reacción perióstica fémures distales (fig. 1).

• RM de fémures: infartos óseos femorales sobreinfectados con signos de osteomielitis, miositis y celulitis bilateral, así como absceso parostal en el tercio distal del muslo derecho (fig. 2).

• Hemograma: fórmula leucocitaria normal.

• Microbiología: proteína C reactiva (PCR), Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR), Brucella y Aspergillus negativos.

• Serología: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativo.

• Rx de tórax: lesión cavitada en el lóbulo superior izquierdo.

• RM corporal: mismas lesiones en las cabezas humerales y en las tibias proximales.

Diagnóstico

La sospecha diagnóstica inicial fue de infartos óseos secundarios a corticoterapia y sobreinfectados.

Tratamiento

Se ingresó al paciente en la Unidad de Medicina Interna y se amplió el estudio. Recibió antibioterapia de amplio espectro. Debido a la evolución tórpida, se decidió drenar quirúrgicamente con lavado y tomar muestras de ambos fémures.

Evolución

En el postoperatorio, el paciente recibió antibioterapia con piperazilina-tazobactam y vancomicina, seguido de ceftriaxona y cotrimoxazol ante los antecedentes de Nocardia. Precisó curas diarias por nuestra parte por débito serohemático de heridas. Persistía la fiebre y el malestar general. Presentaba rigidez en ambas rodillas. Todas las muestras fueron negativas. La única muestra positiva se obtuvo mediante broncoscopia; se cultivó Mycobacterium abscessus. Se inició triple terapia intravenosa (claritromicina, amikacina e imipenem) durante 2 meses, a la vez que el paciente inició un programa de rehabilitación para ambas rodillas. A los 2 meses, las heridas presentaban mejor aspecto y el balance articular de la rodilla derecha era de 0-70º, y el de la izquierda, de 0-120º, por lo que pudo realizar una deambulación casi normal. Se realizó seguimiento ambulatorio y actualmente el paciente se encuentra pendiente de cumplir la pauta antibiótica oral (claritromicina por vía oral durante 10 meses), con buena evolución de la herida y manteniendo el balance articular de ambas rodillas.

Discusión

Mycobacterium abscessus es una de las micobacterias de crecimiento rápido asociadas a infecciones localizadas de heridas postraumáticas y quirúrgicas, infecciones crónicas pulmonares e infecciones cutáneas diseminadas en pacientes inmunodeprimidos1. Estas bacterias deben tenerse en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico tanto clínico como de laboratorio2, ya que requieren antibioterapia prolongada3 y con gran resistencia a los mismos. Son bacterias difíciles de cultivar in vitro, por lo que fue necesario enviarlas a diferentes laboratorios para cultivos específicos4. En nuestro paciente no existía una herida quirúrgica o postraumática que pudiera explicar la puerta de entrada. Sí lo puede explicar la inmunodepresión yatrógena secundaria a la corticoterapia recibida tras presentar neumopatía intersticial y Aspergillus pulmonar. La infección por Mycobacterium abscessus es una entidad a tener en cuenta ante todo paciente que presenta una infección cutánea y/o del sitio quirúrgico en el contexto de una inmunodepresión.

Bibliografía

1. Wallace RJ, Brown BA, Onyi G. Skin, soft tissue, and bone infections due to Mycobacterium chelonae subspecies chelonae: importance of prior corticosteroid therapy, frequency of disseminated infections, and resistance to oral antimicrobials other than clarithromycin. J Infect Dis. 1992; 166: 405-12.

2. Moore M, Frerichs JB. An unusual acid fast-infection of the knee with subcutaneous abscess-like lesions of the gluteal region; report of a case with a study of the organism, mycobacterium abscessus, n.sp. J Invest Dermatology. 1953; 20: 133-69.

3. Uslan D, Kowalski TJ. Skin and soft tissue infections due to rapidly growing Mycobacteria. Arch Dermatol. 2006; 142: 1287-92.

4. Appelgren P, Farnebo F, Dotevall L, Studahl M, Jonsson B, Petrini B. Late-onset posttraumatic skin and soft-tissue infection caused by rapid growing mycobacteria in tsunami survivors. Clin Infect Dis. 2008; 47: e11-e16.

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C100211i_1.03 134275.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior de ambas rodillas.
C100211i_1.04 134275.jpg Fig. 2. RM de ambos fémures.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4