- Hombro y codo -
(C100211)

Gran hematoma en la cara anterior de brazo atraumático

María Isabel Holgado Álvarez
A. Cienfuegos López, J. Á. García Blanco, A. Carmona Barahona

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla (Sevilla)

Supervisión

F. Jiménez Gómez

Medico Adjunto Facultativo COT

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 56 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias tras sentir un chasquido brusco en el miembro superior derecho al levantar un mueble de gran peso. Como antecedentes de interés presenta obesidad, dislipemia en tratamiento,etilismo crónico, fumador activo e hipertensión que controla con medicación. No refiere cuadros de tendinopatías previas o dolor articular en el miembro afecto.

Examen Físico

A la inspección presenta gran hematoma a nivel axilar y en la cara anterior del brazo y el codo, donde se confirma a la palpación  una tumoración central de consistencia blanda en el brazo (signo de popeye). No hay alteraciones de tipo neurovascular distal. En la exploración de la fuerza se aprecia arco de extensión completa. Aunque discreta limitación a la abducción del hombro, flexión del codo y supinación del antebrazo, todas contrarresistencia (fig. 1). Conserva la aducción y rotación del hombro.

Pruebas Complementarias

- Radiografía: no se objetivan signos de fracturas ni avulsión de fragmentos.
- Ecografía: rotura completa de las uniones músculo-tendinosas proximal y distal del músculo bíceps braquial derecho, con marcada retracción de las fibras musculares del mismo y existencia de un intenso hematoma muscular profundo en el extremo proximal de dicho músculo. Probable ruptura intratendinosa longitudinal del tendón largo del bíceps derecho. La inserción del músculo bíceps braquial está claramente desestructurada, lo que parece estar en relación con una rotura de la unión músculo-tendinosa, al menos parcial.
- Resonancia magnética nuclear: confirma el diagnóstico (fig 2).

Diagnóstico

Ruptura intratendinosa de la porción larga del bíceps braquial, así como la unión músculo-tendinosa distal del mismo. Manguito rotador conservado.

Tratamiento

Tratamiento conservador de la lesión dada la buena calidad del arco de movimiento.

Evolución

Se ingresa para controlar el estado neurovascular, dada la impactación del brazo por el intenso hematoma y el posible riesgo de síndrome compartimental. Se trata la inflamación con AINE. Se revisará en consultas, bajo la orden de realizar una vida diaria normal, sin efectuar ejercicios contrarresistencia del miembro superior. Al mes, se revisa en consulta y se aprecia un arco de movilidad de 180º de extensión hasta una flexión superior a – 40º (considerando 0º la flexión completa). Supinación completa del antebrazo y abducción del hombro. Aún no se permiten los ejercicios contrarresistencia. Aún continuamos evolucionando al paciente. Cabe esperar que consiga el arco de movilidad completa y llegue a realizar sus tareas cotidianas sin limitaciones.

Discusión

La etiología de la ruptura del tendón largo suele ser traumática o por sobrecarga. La incidencia es del 90% en relación con el resto de tendones del biceps. La tendinitis bicipital está relacionada. La rotura del tendón distal más frecuente en el brazo dominante de los varones, entre 40 y 60 años, cuando se aplica una carga inesperada de extensión con el codo en flexión1. La rotura típica ocurre en la inserción del tendón en la tuberosidad radial en una zona con cambios degenerativos previos. Lo curioso del caso es la presencia conjunta de la lesión en un paciente que no refiere clínica previa de tendinopatía y la localización a nivel músculo-tendinoso de la lesión distal. Recientes estudios han sugerido la relación entre el consumo de estatinas y lesiones de este calibre2.

En revisiones realizadas en este campo no consiguen llegar a un acuerdo unánime para el tratamiento. Sí prestan atención a la individualización del tratamiento en circunstancias de cada paciente. La terapia conservadora, en general, es apropiada a partir de mediana edad y si no requieren un alto grado de fuerza supinadora en AVD, proporciona un medio eficaz de tratamiento. A nivel proximal consiste en reforzar movimientos, y el empleo de medicinas (AINE). Se recomienda el hielo aplicado los primeros días y más tarde calor. A nivel distal existen varios estudios de continuación que divulgan que los pacientes pierden hasta el 20% de su fuerza supinadora, sin repercutir en AVD3.

Bibliografía

1. Ramsey ML. Distal biceps tendon injuries: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 1999-2007.

2. Pullatt RC, et al. Tendon rupture associated with simvastatin/ezetimbe therapy. American Journal of Cardiology. 2007; 100: 152-3.

3. Freeman CR. Nonoperative treatment of distal biceps tendon ruptures compared with a historical control group. J Bone Joint Surg (Am). 2009; 91: 2329-34.

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C100211i_IMAGEN BICEPS.JPG Fig. 1A. Imagen en extensión del codo. Hematoma en la cara anterior.
C100211i_RMN BICEPS.JPG Fig. 1A. Estudio de RM que incluye ruptura músculo-tendinosa a nivel distal del bíceps braquial. Engrosamiento del paquete muscular.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8