- Tumores -
(C100210)

Fratura patológica de húmero como forma de presentación de mieloma múltiple

Marcos Cruz Sanchez
López Alcover, Sánchez Soler, Alentorn Geli

COT
HOSPITAL DEL MAR. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Martínez Díaz

Médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 85 años de edad que presenta como antecedentes patológicos de interés hipertensión arterial, hiperplasia benigna de próstata y diabetes mellitus de tipo 2, controlados con tratamiento farmacológico. Acude a Urgencias de nuestro hospital por dolor e impotencia funcional del brazo izquierdo de 1 mes de evolución. No refiere traumatismo alguno; únicamente recuerda que el dolor comenzó tras anudarse los zapatos.

Examen Físico

En la primera valoración, el paciente presenta impotencia funcional de su hombro y codo izquierdos, que refiere de carácter progresivo en el último mes. Además, presenta un dolor selectivo en el tercio medio de brazo que le impide realizar las actividades de la vida diaria pese a la toma de analgésicos orales. No presenta lesiones cutáneas ni deformidad y el trofismo neurovascular distal está conservado. Tampoco refiere ningún síntoma sistémico.

Pruebas Complementarias

- Rx inicial (fig. 1A): trazo de fractura simple sin desplazamiento sobre una lesión osteolítica situada en el tercio medio de la diáfisis humeral. Ante la sospecha de que se trate de una fractura patológica, se indica una ortesis de tipo brace y la realización de un estudio de extensión.

- Estudio de extensión, compuesto por analítica sanguínea con cribado de marcadores tumorales, TC toracoabdominal y gammagrafía, resulta negativo.

- Para filiar la lesión se realiza una biopsia guiada por TC, que no resulta concluyente.

- Paralelamente, se realizan nuevas RX de contro (fig. 1B y 1C): progresión de la lesión con gran defecto óseo. Clínicamente, el paciente refiere un mal control del dolor, por lo que se indica un enclavado endomedular y la obtención de una nueva muestra de biopsia.
 

Diagnóstico

El estudio de la muestra obtenida de la intervención junto con los parámetros analíticos concuerdan con un mieloma múltiple IgG kappa en estadio IIIA (escala Durie-Salmon)1.

Tratamiento

Además del enclavado endomedular, el paciente siguió un tratamiento sintomático mediante radioterapia local (4 Gy/día, cinco sesiones) y quimioterapia sistémica (melfalán-prednisona)2.

Evolución

A los 4 meses de seguimiento, el paciente no presenta dolor en el foco de fractura; se observan un resultado funcional de 46 puntos según índice de Constant y signos radiográficos de consolidación con recalcificación de la lesión (fig. 2). Pese al tratamiento oncológico el paciente desarrolla una progresión sistémica de su mieloma múltiple, además de metástasis subcutáneas multifocales. Dada la poca respuesta sistémica, actualmente sigue un tratamiento paliativo.

Discusión

La presentación de mieloma múltiple en estadios avanzados suele debutar en la mayoría de casos a través de síntomas sistémicos y dolor óseo generalizado3. Su presentación como fractura patológica es atípica4,5 y sucede mayoritariamente en huesos planos del esqueleto axial3. No hemos encontrado ninguna referencia en la bibliografía en la que debute como una fractura patológica diafisaria de húmero. En nuestro caso, el enclavado endomedular encerrojado antes de la radioterapia local y a la quimioterapia se ha mostrado efectivo para controlar el dolor al paciente y permitirle una función aceptable, a pesar de la progresión sistémica de su enfermedad.

Bibliografía

1. Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975; 36: 842-54.

2. Stoopler ET, Vogl DT, Stadtmauer EA. Medical management update: multiple myeloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103: 599-609.

3. Boccadoro M, Pileri A. Diagnosis, prognosis, and standard treatment of multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am. 1997; 11: 111-31.

4. Mouzopoulos G, Stamatakos M, Kouvaris C, et al. Spontaneous bilateral subcapital hip fracture due to multiple myeloma: an 18-month follow-up. Eur J Cancer Care (Engl). 2007; 16: 413-6.

5. Percin S, Candan F, Yilmaz A, et al. Simultaneous bilateral trochanteric fractures during squatting in a patient with multiple myeloma. Eur J Cancer Care (Engl). 2005; 14: 185-7.

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C100210i_SECOT1.jpg Fig. 1. A. Rx incial del tercio medio de la diáfisis humeral en la que se observa el trazo de la fractura sobre la lesión osteolítica. B. Rx a los 15 días. C. Progresión de la lesión con defecto óseo sustancial al mes de la primera valoración.
C100210i_SECOT2 copia.jpg Fig. 2. A. Rx correspondiente al postoperatorio inmediato del enclavado endomedular. B. Rx de control al mes de la intervención y del inicio de la radioterapia. C. Rx a los 4 meses de la intervención y finilización de tratamiento radioterápico.

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