- Ortopedia infantil -
(C100210)

Fractura por estrés de tibia en un niño: diagnóstico diferencial

Eduardo Zamora Carrera
M. Valencia MOra

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. Madrid (MADRID)

Supervisión

J. Albiñana Cilveti

Jefe S. Ortopedia Infantil, Hospital La Paz, Madrid

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 10 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias con dolor en el tercio proximal de la tibia derecha tras jugar al fútbol ese mismo día. No recordaba traumatismos directos sobre esa pierna.

Como antecedentes personales, no presentaba alergias ni enfermedades de interés.

La madre refería que el paciente practicaba numerosos deportes y que se venía quejando de dolor intermitente en la misma localización en los últimos 3 meses.

Examen Físico

A la exploración presentaba un aumento de volumen difuso en la pierna derecha. No se evidenció empastamiento ni calor local. El paciente se encontraba afebril.

Se observó dolor a la palpación en el tercio proximal posteromedial de la tibia derecha. El balance articular de la rodilla estaba conservado y la exploración neurovascular distal fue normal.
 

Pruebas Complementarias

• Analítica: parámetros dentro de la normalidad.

• Rx anteroposterior y lateral de la tibia y del peroné derechos: reacción perióstica posteromedial en el tercio proximal de la tibia, con esclerosis focal endóstica (imagen que podía corresponderse a diversas lesiones, como son una fractura por estrés, osteomielitis o una neoplasia) (fig. 1); exóstosis en la cara medial de la región metafisaria proximal de la tibia, que podía tratarse de un osteocondroma o un espolón (spur) óseo, el cual fue considerado un hallazgo casual.

• RM (realizada en consulta ante la normalidad de parámetros analíticos): gruesas bandas intramedulares de muy baja intensidad que se continúan con la cortical (signos de microfracturas y esclerosis), engrosamiento periostal y extensa alteración de la señal medular (hiperemia/edema), y ausencia de masa en tejidos blandos y de destrucción ósea (fig. 2).
 

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura por estrés del tercio proximal de la tibia derecha.

Las fracturas por estrés se diagnostican a partir de la tríada consistente en reacción perióstica localizada, engrosamiento endóstico y línea cortical radiolucente. La imagen de la Rx, sumada a los antecedentes del paciente, permitió establecer el diagnóstico. Desafortunadamente, rara vez se ven los tres signos, por lo que pueden ser necesarias más pruebas de confirmación1. La reacción perióstica de aparición tan precoz (muchas veces se visualiza antes que la propia línea de fractura) puede inducir al clínico poco familiarizado con estas lesiones a tomar una actitud invasiva al interpretarlo como una entidad tumoral.

Tratamiento

Se indicó reposo funcional y se pautó tratamiento con antiinflamatorios durante 3 semanas.

Evolución

Tras 3 semanas de reposo deportivo, la evolución fue satisfactoria, por lo que el paciente pudo incorporarse a sus actividades habituales sin manifestar nuevamente molestias.

A las pocas semanas, pudo objetivarse mediante Rx la resolución de la fractura.

Discusión

Las fracturas por estrés son raras en la edad pediátrica. Además, la clínica y los hallazgos radiográficos difieren de los adultos, y puede requerir un diagnóstico diferencial con neoplasias o infecciones2.

En niños, la localización más frecuente de estas fracturas es en la tibia (47%), sobre todo en la región tibial proximal posteromedial3 (38%). En adultos suelen localizarse en la porción anteromedial de la metáfisis.

El segundo hueso más afectado en frecuencia es el peroné4 (21%), en el que es particularmente difícil diferenciar una lesión por traumatismo agudo de una osteomielitis o de un tumor por la rápida neoformación perióstica que se produce.

En el fémur5 (12%) es habitual que las fracturas se produzcan en la región cervical, lo cual facilitaría el diagnóstico diferencial con el sarcoma de Ewing (más frecuente en la diáfisis).

El diagnóstico debe basarse en la historia clínica, junto con la exploración física y las pruebas de imagen.

La clínica más característica consiste en dolor espontáneo con la actividad física (el 50% de los niños que sufren estas fracturas están practicando algún deporte en el momento del diagnóstico).

El diagnóstico de confirmación lo suele dar la RM, mientras que la biopsia ósea ya no está indicada.

Aun así, suele existir un retraso en el diagnóstico de unos 3 meses desde el inicio de los síntomas, dada la inespecificidad de los mismos.

Con reposo funcional de 3 a 6 semanas, con o sin férula, la tasa de seudoartosis es mínima.

Bibliografía

1. Horev G, Korenreich L, Ziv N, Grunebaum M. The enigma of stress fractures in the pediatric age: clarification or confusion through the new imaging modalities. Pediatr Radiol. 1990; 20(6): 469-71.

2. Walker R, Green N, Spindler K. Stress fractures in skeletally immature patients. Journal of Pediatric Orthopaedics. 1996; 16(5): 578-84.

3. De la Cuadra P, Albiñana J. Pediatric stress fractures. Int Orthop. 2000; 24: 47-9.

4. Roth S, Sestan B, Tudor A, Dapi? T, Cicvari? T, Mileti? D. Bilateral fibular stress fracture in young female basketball player. J Pediatr Orthop B. 2008; 17(4): 195-8.

5. Lee SH, Baek JR, Han SB, Park SW. Stress fractures of the femoral diaphysis in children. J Pediatr Orthop. 2005; 25(6): 734-8.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100210i_Tibia1.png Figura 1. Rx anteroposterior y lateral de la tibia y del peroné derechos, en las que se visualiza una reacción perióstica posteromedial en el tercio proximal de la tibia, con esclerosis focal endóstica y exóstosis exóstosis en la cara medial de la región metafisaria proximal de la tibia.
C100210i_Tibia2.png Figura 2. Cortes coronal y sagital de RM de la rodilla derecha en los que se aprecian los signos característicos de una fractura por estrés.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4