- Cadera y muslo -
(C100210)

Dolor y déficit motor en el pie tras enclavado intramedular por fractura de fémur

Jesús Moreta Suárez
E. Escribano Landa, I. Uriarte Llano, L. Gorostiola Vidaurrázaga

Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de Galdakao. Galdakao (Vizcaya)

Supervisión

J. Izquierdo de la Torre

Jefe de Sección

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 30 años que ingresa por Urgencias tras un accidente de motocicleta. Presenta fractura bilateral cerrada de la diáfisis femoral, fractura abierta grado IIIa de la diáfisis tibial y fracturas de ramas isquiopubianas e iliopubianas izquierdas.

Se realiza la intervención quirúrgica mediante enclavado endomedular anterógrado en ambos fémures y fijación externa en la tibia izquierda. El quinto día postoperatorio el paciente comienza a referir dolor y parestesias en la planta del pie derecho, desarrollándose posteriormente hiperalgesia y déficit motor.

Examen Físico

Dolor e hiperalgesia en la planta del pie derecho con parestesias leves en el dorso. Signo de Lassègue negativo, fuerza flexión plantar de tobillo 1/5, extensor del hallux y extensor de los dedos 4/5, hiporreflexia aquílea. Signo de Tinel negativo. Exploración vascular normal. No signos de síndrome compartimental.

Pruebas Complementarias

- Radiología simple: reducción correcta de fractura (fig.1).

- TC lumbar: hernia discal central L4-L5  que comprime el saco tecal afectando las raíces L5 y hernia central-paramedial derecha que rechaza la raiz S1 derecha (fig. 2).

- Electromiograma: denervación aguda de las fibras mediales (correspondientes al ciático poplíteo interno) del tronco ciático derecho en la zona proximal a la inervación del bíceps femoral. Afectación más leve de las fibras correspondientes al ciático poplíteo externo.

- Ecografía: no se observa compresión ni pérdida de continuidad en el trayecto del nervio ciático derecho.

Diagnóstico

Neuropatía del nervio ciático derecho, sobre todo de las fibras del ciático poplíteo interno. La patología se produjo probablemente por elongación o isquemia secundaria a la lesión de los vasa vasorum (esto último más frecuente en las neuropatías de la mitad tibial del nervio ciático).

Tratamiento

Tras descartar lesión susceptible de reparación quirúrgica se decide tratamiento conservador mediante corticoterapia, analgésicos opioides, gabapentina y rehabilitación.

Evolución

A los tres meses el paciente presenta una recuperación motora casi completa (4/5), persistiendo leves parestesias en la zona plantar.

Discusión

La neuropatía del nervio ciático es la segunda más frecuente en la extremidad inferior tras la del nervio peroneo. Las lesiones iatrogénicas suponen más del 75% de los casos, sobre todo las relacionadas con una prótesis total de cadera1. De las causas traumáticas, la lesión más frecuente se produce tras una luxación posterior de cadera (10-15% de las luxaciones posteriores sufren esta complicación).

La lesión del nervio ciático tras una fractura de fémur es rara y puede producirse por el propio traumatismo inicial o, de forma secundaria, por fragmentos óseos desplazados2, manipulación o tracción violentas, atrapamiento interfragmentario tras la reducción3, o compresión (hematoma, yesos cruropédicos4 o síndrome compartimental).

El diagnóstico es sobre todo clínico, pero las pruebas de imagen y la electromiografía ayudan a confirmarlo y a establecer la causa. Para evitar artefactos con la resonancia magnética decidimos usar la ecografía, que evalúa el nervio desde su salida en la pelvis hasta su bifurcación. La cirugía sólo está indicada si se diagnostica una compresión persistente o sección completa del nervio5.

Es imprescindible plantear un diagnóstico diferencial apropiado en toda historia clínica. El diagnóstico de sospecha inicial era de una radiculopatía S1 derecha que se apoyaba notablemente con los hallazgos de la TC lumbar. No obstante, una minuciosa exploración física y el electromiograma permitieron diagnosticar la neuropatía periférica.

Bibliografía

1. Plewnia C, Wallace C, Zochodne D. Traumatic sciatic neuropathy: a novel cause, local experience, and a review of the literature. J Trauma. 1999; 47: 986-91.

2. Takami H, Takahashi S, Ando M. Sciatic nerve injury associated with fracture of the femoral shaft. Arch Orthop Trauma Surg. 1999; 119: 103-4.

3. Britton JM, Dunkerley DR. Closed nailing of a femoral fracture followed by sciatic nerve palsy. J Bone Joint Surg (Br). 1990; 72.

4. Ruiz-Iban MA. Lesión del nervio ciático tras colocación de férula cruropédica. Pat Ap Locomotor. 2004; 2: 259-62.

5. Kato N, Birch R. Peripheral nerve palsies associated with closed fractures and dislocations. Injury. 2006; 37: 507-12.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100210i_Imagen1.jpg Fig. 1. Radiología simple pre y postoperatoria.
C100210i_Imagen2 copia.jpg Fig. 2A. Corte axial de la TC donde se observa la compresión de la raíz S1 derecha (flecha). 2B. Corte sagital donde se observan hernias discales L4-L5 y L5-S1.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8