- Cadera y muslo -
(C100021)

Osteonecrosis de cabeza femoral tras osteosíntesis de fractura intertrocantérica con clavo endomedular proximal

Facundo Rojas Tomba
Rodríguez León, Gormaz Talavera

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL CARLOS HAYA. Málaga (MÁLAGA)

Supervisión

Mora Villadeamigo

Facultativo especialista asociado de cirugía ortopédica y traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 81 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad de Alzheimer, insuficiencia renal leve y dislipidemia, que sufre una fractura intertrocantérica del fémur izquierdo, tratada con PFNA® (Synthes, Oberdorf, Suiza), con lo que recupera la movilidad y la deambulación durante su ingreso en planta, sin complicaciones mayores.

La paciente es evaluada sucesivamente en consulta externa y se observa la consolidación de la fractura, manteniendo la deambulación con asistencia de andador y sin molestias asociadas. Reingresa en nuestro servicio a los 16 meses de la cirugía por presentar dolor inguinal izquierdo subagudo e impotencia funcional del miembro inferior ipsolateral, sin relación con traumatismo, clínica inflamatoria o infecciosa, u otro desencadenante.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta incapacidad para la deambulación, actitud antiálgica en el miembro inferior izquierdo, discreto acortamiento del mismo con respecto al miembro contralateral y dolor a la movilidad que la paciene localiza en la ingle izquierda. La cicatriz muestra buen aspecto, sin signos inflamatorios. No se evidencian alteraciones neurovasculares de dicho miembro.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior de la pelvis: osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda de grado IV-C (ARCO), a través de la que protruye la lámina de PFNA® (fig. 1). 

- Analítica sanguínea: hemoglobina 11 mg/dl; sin aumento de reactantes de fase aguda ni leucocitosis.

Diagnóstico

Osteonecrosis de cabeza femoral de grado IV-C (ARCO) en paciente con fractura intertrocantérica evolucionada tratada con PFNA®.

Tratamiento

Se decide realizar tratamiento quirúrgico y se procede a la extracción del material de osteosíntesis y al reemplazo total de la cadera izquierda con prótesis total modular. Durante el acto quirúrgico, y tras el fresado del canal medular, se objetiva una fractura subtrocantérea del fémur izquierdo, que se sintetiza en el mismo acto quirúrgico con placa periprotésica, estabilizada con cinco tornillos monocorticales; el acto operatorio se completa con aporte de matriz ósea desmineralizada (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato y durante la estancia hospitalaria, la paciente evoluciona favorablemente e inicia ejercicios en descarga tutelados por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Es evaluada en consulta externa a las 4 semanas del alta; dado que mantiene buena evolución clínica y radiográfica, se autoriza la deambulación con asistencia de andador. En la última consulta, a los 5 meses del tratamiento definitivo, la paciente deambula de forma independiente con la ayuda de un andador de forma esporádica, sin referir dolor y con leves limitaciones funcionales del miembro afecto de acuerdo a las demandas de la paciente.

Discusión

La osteonecrosis de la cabeza femoral es una entidad para la que se han descrito diversas etiologías: algunas de asociación directa, otras de asociación fuerte y otras de carácter probable. Con todo, la mayoría de los autores coinciden en que se trata de una enfermedad de carácter multifactorial1.

Esta complicación es rara en fracturas pertrocantéreas en comparación con las intracapsulares2. Bartonicek et al., en un artículo de 2007, reporta 49 casos, en los que se refiere una prevalencia del 0,3% al 1,16% de osteonecrosis en fracturas pertrocantéreas. Todos los pacientes carecían de los factores de riesgo clásicamente descritos para la aparición de osteonecrosis idiopática. Sin embargo, en los casos de fracturas pertrocantéreas, estos factores pasan a un segundo plano de importancia, si bien pueden ser adicionales. En ninguno de los casos citados se realizó osteosíntesis con PFNA®.

En estudios multicéntricos, las complicaciones postoperatorias del tratamiento con PFNA®, estuvieron relacionadas con infecciones, cut-out, migración lateral de la lámina, fracturas periimplante y retraso de la consolidación. No se menciona la aparición de osteonecrosis con este método3.

En nuestra revisión bibliográfica sólo encontramos un caso reportado de osteonecrosis de cabeza femoral en una fractura subtrocantérica tratada con otro implante4. Asimismo, no observamos complicaciones como la osteonecrosis con el tratamiento mediante PFNA® en este tipo de fracturas.

Bibliografía

1. Jones LC, Hungerford DS. The pathogenesis of osteonecrosis. Instr Course Lect. 2007; 56: 179-96.

2. Bartonícek J, Fric V, Skala-Rosenbaum J, Dousa P. Avascular necrosis of the femoral head in pertrochanteric fractures: a report of 8 cases and a review of the literature. J Orthop Trauma. 2007; 21: 229-36.

3. Simmermacher RKJ, Ljungqvist J, Bail H, Hockertz T, Vochteloo AJH, Ochs U, et al. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury. 2008; 39: 932-9.

4. Finch ME, McGrory BJ. Osteonecrosis of the femoral head after subtrochanteric fracture: a case report. Curr Orthop Pract. 2009; 20: 200-2.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100021i_composicion1.jpg Fig. 1. Imágenes del control postoperatorio (izquierda), y con osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda (derecha).
C100021i_composicion2.jpg Fig. 2. Imagen de control de la última consulta con prótesis total modular y placa periprotésica.

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