- Mano y muñeca -
(C100209)

Fractura-luxación de la articulación hamatometacarpiana

ELENA MARTÍN FLORES
Pérez Chávez, Fernández Fernández, Palomo Pizarro

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO HOSPITALARIO DE CÁCERES. Cáceres (CÁCERES)

Supervisión

Gómez Weiss

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 24 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir un traumatismo directo sobre el borde cubital de la mano derecha en una caída con el puño cerrado.

Examen Físico

En la exploración física, el paciente presentaba una deformidad e importante edema en la región cubital de la mano derecha. Destacaban el acortamiento y la impotencia funcional del quinto dedo, sobre todo para la flexión. La exploración vasculonerviosa distal estaba alterada en dicho dedo; presenta parestesias.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior, lateral y oblicua de la mano derecha (fig. 1): fractura de la base del quinto metacarpiano asociada a una luxación dorsal de la articulación hamatometacarpiana.

- TC de la mano derecha (fig. 2): confirmaba el diagnóstico radiológico previo, al descartar una fractura del hueso ganchoso.

Diagnóstico

La lesión se diagnosticó como una fractura de la base del quinto metacarpiano asociada a una luxación dorsal de la articulación hamatometacarpiana del quinto dedo.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico, de urgencia, consistió en la reducción cerrada de la fractura-luxación, aplicando una tracción longitudinal y una fuerza para desplazar en sentido volar la base del quinto metacarpiano. La fijación y la osteosíntesis se realizaron con una aguja de Kirschner entre las bases del quinto y del cuarto metacarpianos. No se añadió una segunda aguja que fijara el quinto metacarpiano con el ganchoso, debido a que este tratamiento implica el riesgo de que se produzca una lesión de la rama motora del nervio cubital, en un paciente que ya presentaba una alteración sensitiva1.

Posteriormente se colocó una inmovilización, que consistió en una férula volar en posición de "intrínseco plus".

Evolución

La aguja y la inmovilización se retiraron a las 6 semanas.

Los controles radiológicos sucesivos mostraron una correcta consolidación de la fractura y un mantenimiento de la reducción (fig. 2).

La evolución clínica del paciente ha sido satisfactoria hasta el momento actual, con 1 año y 8 meses de seguimiento. No presenta dolor, y la movilidad y la fuerza de la mano son similares a las que tenía antes de la lesión.

Discusión

Las fracturas-luxaciones hamatometacarpianas son lesiones raras; constituyen un bajo porcentaje del total de las lesiones de la mano, por lo que muchas veces pasan desapercibidas en los Servicios de Urgencias. Muchas de ellas son diagnosticadas con semanas o meses de retraso, al buscar una etiología en un dolor persistente de muñeca.

Los pacientes son varones jóvenes y suele afectarse la mano dominante, tras un traumatismo directo.

La clínica no evidencia la lesión, al presentarse como una tumefacción y deformidad en el dorso de la mano; además, puede existir un acortamiento o una rotación del quinto dedo.

Con un adecuado estudio radiológico, podemos apreciar las lesiones de los metacarpianos (fracturas, luxaciones). La Rx oblicua será esencial para detectar lesiones dorsales (15º-45º de pronación)2. La TC será útil para descartar lesiones a la altura del carpo y confirmar el diagnóstico.

En la actualidad, no existe una clasificación que englobe el conjunto de lesiones hamatometacarpianas y que constituya una guía para su tratamiento. En la bibliografía destacan dos clasificaciones: la de Costagliola et al., con punto de vista anatómico y descriptivo, y la de Cain et al. modificada por García Elias, que es más útil en cuanto a la descripción de la inestabilidad de las lesiones. Según esta última, las lesiones más estables, de tipos Ia y Ib, pueden ser tratadas con una reducción cerrada y una estabilización con agujas en cruz (metacarpo-metacarpiana y metacarpo-carpiana). En las demás lesiones (tipos II, III, IV) se necesitarán una reducción abierta y una fijación de la luxación con agujas en los metacarpianos, así como una ostesíntesis más precisa en las fracturas asociadas del carpo y del metacarpo3.

Existen casos en los que una reducción cerrada y una inmovilización con un yeso han sido suficientes, pero este tratamiento es excepcional4.

Los resultados generalmente son buenos en cuanto a movilidad, fuerza y ausencia de dolor, y se ha visto que cuanto más tarde se diagnostique la lesión, más riesgo existe de obtener un resultado precario.

Nuestro caso consistía en una fractura de la base del quinto metacarpiano asociada a una luxación hamatometacarpiana del quinto radio, tras un traumatismo directo, lo que consituye una lesión excepcional, ya que, dentro de la infrecuencia de las lesiones hamatometacarpianas, es más frecuente que se asocien a fracturas del cuarto metacarpiano e incluso del ganchoso. El tratamiento, una sola aguja fijando las bases de cuarto y quinto metacarpianos, aunque precario, fue suficiente para estabilizar la lesión y obtener una consolidación de la fractura, con buenos resultados en la evolución.

Es importante tener en cuenta estas lesiones en un diagnóstico diferencial tras un traumatismo en la mano, ya que, si pasan desapercibidas, las consecuencias son un dolor crónico y una pérdida de fuerza, normalmente de la mano dominante, que únicamente serán susceptibles de tratamientos paliativos como la artrodesis5.

Bibliografía

1. Saing MH, Lee SY, Raphael JS. Percutaneous pinning of fifth carpal-metacarpal fracture-dislocations: an alternative pin trajectory. Hand (N Y). 2008; 3: 251-6.

2. Cain JE Jr, Shepler TR, Wilson MR. Hamatometacarpal fracture-dislocation: classification and treatment. J Hand Surg Am. 1987; 12(5 Pt 1): 762-7.

3. Gangloff D, Mansat P, Gaston A, Apredoaei C, Rongières M. Carpometacarpal dislocation of the fifth finger: descriptive study of 31 cases. Chir Main. 2007; 26: 206-13.

4. Syed AA, Agarwal M, Giannoudis PV, Matthews SJ. Dorsal hamatometacarpal fracture-dislocation in a gymnast. Br J Sports Med. 2002; 36: 380-2.

5. Helal B, Kavanagh TG. Unstable dorsal fractrue-dislocation of the fifth carpometacarpal joint. Injury. 1977; 9: 138-42.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100209i_Imagen1.jpg Fig. 1. Rx y TC en las que se aprecia la fractura-luxación hamatometacarpiana del quinto dedo.
C100209i_Imagen2.jpg Fig. 2. Rx postoperatorias.

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