- Tobillo y pie -
(C100208)

Fractura-luxación de astrágalo

Antonio De Prado López
M. J. Gálvez Pérez, E. López Sorroche, D. Peces Gonjar

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba (Córdoba)

Supervisión

M. Román Torres

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 27 años de edad, sin alergias médicas conocidas, ni otros antecedentes de interés, que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir una precipitación desde cuatro metros de altura (accidente laboral), presentando dolor, deformidad e impotencia funcional en el miembro inferior izquierdo.

Examen Físico

El enfermo se encuentra consciente, orientado y eupneico en reposo. Las exploraciones neurológica, torácica y abdominal no mostraban hallazgos de interés, y las constantes estaban controladas. En relación con las extremidades, hallamos en el tobillo izquierdo una deformidad visible, acompañada de erosiones y una herida puntiforme sangrante compatible con una fractura abierta grado I de Gustillo, si bien la exploración neurovascular de la extremidad era normal.

Pruebas Complementarias

Se realizaron las pruebas preoperatorias que eran normales. Las radiografías anteroposterior y lateral de tobillo muestran una fractura-luxación del cuerpo del astrágalo y una fractura de la base del quinto metatarsiano (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura-luxación del cuerpo del astrágalo Hawkins tipo 4 abierta grado I con fractura de la base del quinto metatarsiano del pie izquierdo.

Tratamiento

Tras el intento sin éxito de reducción del cuerpo astragalino se decidió realizar la reducción abierta. A través de una incisión medial sobre el maléolo tibial y osteotomía del mismo, localizamos el resto del cuerpo del astrágalo que se encontraba en su posición. Posteriormente, realizamos una incisión lateral sobre el maléolo peroneo hasta la base del quinto metatarsiano y localizamos el fragmento del cuerpo del astrágalo luxado en íntimo contacto con el tejido celular subcutáneo, con la consecuente rotura de los ligamentos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo.

Se realizó la reducción y la fijación interna con dos tornillos canulados en el cuerpo del astrágalo, comprobando la restauración anatómica de la superficie articular. Posteriormente, se procede al cierre de la osteotomía del maléolo tibial con dos tornillos de esponjosa y a la osteosíntesis de la base del quinto metatarsiano con un tornillo con arandela.

Se utilizó fijación externa para proteger la lesión ligamentaria y de partes blandas (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato la evolución fue buena, siendo dado de alta hospitalaria a los diez días de su ingreso. Se le mantuvo el fijador externo y en descarga durante seis semanas y posteriormente tras su retirada continuó en descarga hasta completar cuatro meses, cuando se le autorizó carga parcial. A los seis meses las fracturas han consolidado y no hay signos de osteonecrosis ni artrosis.

Discusión

Las fracturas del cuerpo del astrágalo son lesiones raras y suelen producirse tras traumatismos de alta energía muy violentos. Esto se refleja en el alto porcentaje existente de fracturas abiertas de este tipo (19% según la serie de Vallier)1.
Para evaluar este tipo de lesiones podemos utilizar la clasificación de Hawkins, que nos ofrece una descripción de la fractura en función del desplazamiento de los fragmentos y tiene valor pronóstico2.
El patrón de fractura y la localización de los fragmentos determinarán el abordaje quirúrgico apropiado. Si es necesario un acceso posterior, la osteotomía del maléolo medial o del peroné deben ser consideradas3.
Las complicaciones más frecuentes de las fracturas del cuerpo del astrágalo a corto plazo son la infección de la herida quirúrgica y la necrosis cutánea, y la osteonecrosis del astrágalo y la artrosis de las articulaciones tibioperoneoastragalina y subastragalina a medio plazo.
Algunos autores con tasas de osteonecrosis del 16% atribuyen sus buenos resultados al tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta la intervención quirúrgica, siendo éste inferior a las 12 horas. Sin embargo, parece que la tasa de osteonecrosis está más relacionada con la severidad de la lesión en sí que con la demora de la fijación interna2.

En estudios recientes se ha comprobado que la artrosis postraumática aparece incluso con mayor frecuencia que la osteonecrosis en el tobillo (52%) y aun más cuando hay afectación subastragalina (74%)2.

Bibliografía

1. Bibbo C. Talar fractures. Curr Pract Orthop Surg. 2008; 19: 234-41.

2. Lindvall E, Haidukewych G, DiPasquale T, Herscovici D Jr, Sanders R. Open reduction and stable fixation of isolated, displaced talar neck and body fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 2229-34.

3. Vallier HA, Nork SE, Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Surgical treatment of talar body fractures. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85: 1716-24.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100208i_Figura1.jpg Radiografía anteroposterior y lateral de fractura-luxación del astrágalo.
C100208i_Figura2.jpg Radiografía de control postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8