- Miscelánea -
(C100207)

Mionecrosis clostridial de extremidad inferior en paciente diabético

Daniel Martinez Ogalla
Cearra Guezuraga, Garcia de Cortazar Antolín, Rotinen Diaz

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL DE BASURTO. Bilbao (VIZCAYA)

Supervisión

Gorostiaga Mendia

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

El paciente es un varón de 79 años, con antecedentes de HTA, DM2, pancitopenia en estudio (Sº Hematología), en tratamiento con antidiabéticos orales y antihipertensivos. Refiere dolor intenso sin signos inflamatorios locales en tobillo derecho, sin traumatismo previo, asociado a un cuadro gastrointestinal con fiebre (37,8ºC) de dos días de evolución, tratado por el médico de Atención Primaria con analgésicos. Acude a Urgencias por el empeoramiento de su cuadro.

Examen Físico

A su llegada a Urgencias, presenta edema y eritema hasta un tercio distal de la pierna, que objetiva una lesión sugestiva de flictena, de menos 1 cm, en región maleolar interna. La exploración neurovascular está dentro de la normalidad. El paciente se encuentra febril y hemodinámicamente estable. El resto de exploración es anodina.
Pasada 1 h desde el ingreso presenta un rápido empeoramiento del cuadro, con progresión de las lesiones, se objetiva edema equimótico hasta la cara interna de muslo con flictena extensa en cara medial de pierna, sin compromiso neurovascular. Se mantiene estabilidad hemodinámica.

Pruebas Complementarias

Analítica: Glu 379; Cr 1,75; Ur102; CK 2889; PCR 22; procalcitonina 20; hemoglobina 12,6 g/dl; plaquetas 114.000 µl; leucocitos 10.200 µl; neutrófilos 88%.
Radiología simple pierna: sin lesión ósea aguda. Presencia de gas en tejido celular s.c. (fig. 1A).
Angio-TC extremidad: colecciones aéreas entre grupos musculares profundos y tejido celular subcutáneo desde nivel plantar hasta tercio proximal de pierna derecha. Gas en vena femoral común, sin oclusión arterial significativa (fig. 1B).
 

Diagnóstico

Principal: mionecrosis clostridial de EID.
Secundarios: sepsis, I. renal aguda, rabdomiolisis.

Tratamiento

Se inicia tratamiento antibiótico empírico intravenoso con amoxicilina/clavulánico desde ingreso en Urgencias, previa obtención de muestra para hemocultivo.
Tras realizar angio-TC se avisa a COT, Cirugía Vascular y Reanimación.
Se inicia antibioterapia con piperacilina/tazobactam y clindamicina a la espera del resultado microbiológico.
Se interviene al paciente pasadas 2 horas desde su llegada a Urgencias, realizando desbridamiento quirúrgico amplio con fasciotomías extensas en pierna y muslo, objetivándose enfisema subcutáneo hasta muslo y encontrando los tejidos desvitalizados y friables en toda la extremidad. Se obtienen muestras para cultivo (fig. 2).

Evolución

Se ingresa al paciente en Reanimación, estable hemodinámicamente y con hallazgos analíticos CK 6283; PCR 25; procalcitonina 65.
Sº Microbiología informa del hallazgo de bacilos Gram positivos anaerobios, a la espera de cultivo, compatibles con la familia Clostridium. Se sustituye antibioterapia actual por penicilina a altas dosis asociando clindamicina y vancomicina. Se inician curas con agua oxigenada.
3 horas tras cirugía el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, precisando fármacos vasoactivos. Presenta déficit motor y nociceptivo en pie, con sensibilidad fina y pulsos distales conservados.
A las 24 h del ingreso se objetiva progresión del cuadro, presentando equimosis hasta fosa iliaca y ausencia de motilidad, sensibilidad y pulsos en extremidad. El Sº Microbiología informa de crecimiento de colonias de Clostridium septicum. Se realiza angio-TC que informa de aumento de afectación con extensión a pared lateral abdomino-pélvica. Se evidencia inviabilidad de la extremidad.
Se interviene al paciente realizando amputación supracondílea alta de la extremidad y desbridamiento extenso de pared abdominal, conjuntamente con Sº Cirugía Vascular y Cirugía General.
El paciente presenta un empeoramiento sistémico progresivo, y fallece 2 horas después de la cirugía.

Discusión

La mionecrosis clostridial espontánea es una forma de presentación infrecuente de infección necrotizante de piel y partes blandas, representando alrededor de un 10% de estas1,2.

Se asocia frecuentemente con carcinoma colorrectal, neoplasias hematológicas, aterosclerosis y diabetes1-4.

Los patógenos más comúnmente implicados son Clostridium perfringens, Clostridium novyi y Clostridium septicum1-4, siendo este último el más asociado a la mionecrosis clostridial espontánea2,4.

La alta motilidad y la producción de exotoxinas son las responsables de la alta patogenicidad de estos microorganismos en ausencia de traumatismo2.

La presentación clínica típica de la infección por C. septicum comprende la asociación de síntomas sistémicos como fiebre, taquicardia e hipotensión, con una necrosis rápidamente progresiva de piel y partes blandas, con aparición de púrpura no palpable, bullas hemorrágicas y crepitación, que se evidencia con la presencia de gas en las pruebas de imagen1-3.

En el manejo adecuado de esta patología es primordial el diagnóstico precoz, que depende de un alto índice de sospecha clínica ante la aparición de lesiones cutáneas de evolución tórpida y rápida. El tratamiento inicial se basa en dos pilares; tratamiento quirúrgico urgente y antibioterapia precoz. 

El desbridamiento quirúrgico debe ser agresivo, retirando todo el tejido afectado y realizando fasciotomías amplias para explorar todos los compartimentos. No debe realizarse cierre primario de las heridas, y las curas periódicas con agua oxigenada son beneficiosas. Se debe evaluar en todo momento la viabilidad de la extremidad, priorizando la supervivencia del paciente ante la preservación de la extremidad.

El antibiótico de elección es la penicilina a altas dosis (10-12 millones U/día)1-4. cefalosporinas, clindamicina, vancomicina, tetraciclinas o metronidazol pueden asociarse al tratamiento dependiendo de los microrganismos coexistentes (1,4).

Debe evaluarse minuciosamente al paciente durante las 24-36 horas tras la cirugía, siendo frecuente la indicación de reintervención para nuevo desbridamiento o amputación de la extremidad afectada, en vías de preservar la vida del paciente4.

El empleo de terapia con oxígeno hiperbárico no está contrastada, pero se han obtenido buenos resultados en el tratamiento de infecciones agresivas por microrgenismos anaerobios, asociándola a un manejo quirúrgico y antibiótico adecuado5.

Bibliografía

1. Abella BS, Kuchinic P, Hiraoka T, Howes DS. Atraumatic clostridial myonecrosis: case report and literature review. J Emerg Med. 2003; 24(4): 401-5.

2. William F, Wright DO. Clostridium septicum myonecrosis presenting as an acute painful foot. J Emerg Med. 2012; 30: 253.e3-253.e5.

3. Kornbluth AA, Danzig JB, Bernstein LH. Clostridium septicum infection and associated malignancy. Report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1989; 68 (1): 30-7.

4. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJC, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41(10): 1373-1406.

5. Clark L, Moon R. Hyperbaric oxygen in the treatment of life-threatening soft-tissue infections. Respir Care Clin N Am. 1999; 5: 203-219.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100207i_Pruebas de imagen.JPG Figura 1: Se presentan, (a) radiografía simple AP de pierna y (b) angio-TC de extremidades, donde se objetiva la presencia de colecciones aéreas en planos profundos.
C100207i_Imagenes Pre-Post 1 IQ.JPG Figura 2: Imágenes de intervención inicial. Se observa (a) lesión cutánea extensa, hasta región interna de muslo. Se realiza (b), desbridamiento amplio y fasciotomías extensas en pierna y muslo.

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