- Pelvis y columna vertebral -
(C100207)

Fractura-luxación de cadera inveterada: a propósito de un caso

Francisco José Martínez López
A. Aroca Cabezas

COT
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. Alicante/Alacant (ALICANTE)

Supervisión

J. M. Valiente Valero

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 54 años de edad que acudió a Urgencias de nuestro hospital por presentar dolor en la cadera derecha tras sufrir un accidente de tráfico. No constaba ningún antecedente patológico de interés, salvo coxartrosis diagnosticada por su médico de Atención Primaria. Tras realizar las primeras pruebas radiológicas, el médico de Urgencias lo diagnosticó de artritis postraumática y coxartrosis, y le pautó analgésicos y reposo relativo.

El paciente, tras 1 semana, acudió de nuevo a Urgencias porque el dolor persistía y no había mejorado. De nuevo, fue atendido por médicos de Urgencias, y el diagnóstico y el tratamiento fueron similares al anterior, con aumento de la dosis de la analgesia. Se le citó de forma preferente en consultas de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT).
 

Examen Físico

En consultas de COT, el paciente presentaba muy limitada la movilidad de la cadera, además de un fuerte dolor que impidía una correcta exploración. No se encontraron alteraciones vasculonerviosas distales y el paciente presentaba una evidente cojera a la deambulación.
No se objetivó ninguna lesión del nervio ciático.

Pruebas Complementarias

A su llegada a nuestras consultas, se visualizan las pruebas de imagen previas y, ante la persistencia del dolor, se decidió pedir nuevas Rx anteroposterior y axial de cadera, así como una TC (fig. 1). Para acelerar el proceso, y debido a la alta sospecha clínica, se decidió proceder al ingreso en nuestro servicio.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de luxación posterior de cadera derecha con afectación del muro posterior acetabular.

Tratamiento

En primera instancia, se decidió no realizar la reducción de la cadera de forma urgente, debido a que ya habían pasado 3 semanas desde el traumatismo.

El paciente fue inmovilizado con una tracción transesquelética de 8 kg a la espera del preoperatorio, después del visto bueno de la anestesia y conociendo la disponibilidad de quirófano.Tras 5 días de ingreso, se procedió a la reducción quirúrgica más osteosíntesis de la fractura acetabular con “Spring plate 3.5” de Synthes y a la reducción de la luxación de cadera. Se decidió realizar por vía posterior de cadera ampliada, con osteotomía de trocánter mayor.

Primero se redujo la luxación posterior de cadera y, posteriormente, se intervino la fractura acetabular mediante reducción y fijación interna, bajo control fluoroscópico. Se realizó un correcto lavado y cierre por planos, dejando dos drenajes tipo redón (fig. 2).

En el postoperatorio inmediato, se mantuvo al paciente con una férula antirrotatoria y otra de abducción de cadera, y se mantuvo la tracción durante 3 semanas.

Evolución

Se pautó el uso de una cesta pélvica con abducción de 20º y flexión de 45º, sin apoyo. A las 10 semanas, el paciente inició la carga parcial y la rehabilitación. Actualmente, presenta una leve cojera que no le impide desarrollar su actividad diaria habitual. No se observaron signos de necrosis de la cabeza femoral.

Discusión

El diagnóstico de este tipo de lesiones, en ocasiones, resulta difícil debido a la limitación que ofrece la Rx simple y a la escasa experiencia de los médicos de los Servicios de Urgencias en la patología traumatológica.

Esta entidad precisa de una alta sospecha clínica, además de cierta experiencia en la visualización de las pruebas de imagen. Para ello, es muy importante el contexto clínico del paciente, que, en la mayoría de los casos, se produce en traumatismos de alto impacto y elevada velocidad. Además, se suelen acompañar de traumatismos abdominales, costales y craneales, y fracturas de pelvis (como en nuestro caso), que suelen pasar desapercibidos. La clínica acompañante suele aproximar mucho el diagnóstico. Comúnmente, incluye el muslo afecto aducido, rotado a interno, y el miembro acortado. Hay dos tipos de luxaciones de cadera, anterior y posterior, siendo esta última la más frecuente. El tratamiento de elección es la reducción urgente de la luxación, ya que, conforme pasan las horas, ésta es cada vez más compleja, y el sufrimiento de las partes blandas adyacentes y la circulación de la cabeza femoral son mayores. Además, si se acompaña de fractura, ésta deber ser reducida y sintetizada en quirófano, aunque no necesariamente de de forma urgente. El tratamiento se debe acompañar de 6-8 semanas sin carga y cesta pélvica (o yeso pelvipédico). Durante el seguimiento se debe prestar atención a la principal complicación que suelen presentar, la necrosis avascular de la cabeza femoral.

Bibliografía

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willeneger H. Manual de Osteosíntesis. 3.ª ed. Barcelona: Springer Verlag Ibérica; 1993.

2. Netter FH. Sistema musculoesquelético. Anatomía, fisiología y enfermedades metabólicas. Barcelona: Masson; 2001.

3. Pringle JH, Edwards AH. Traumatic dislocation of the hip joint. An experimental study on the cadaver. Glasgow Med J. 1943; 21: 25-40.

4. Rockwood A, Green DP. Fractures in Adults. 5.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100207i_figura2.JPG Fig. 2. Rx del postoperatoro inmediato.
C100207i_Dibujo.JPG Fig. 1. A. Rx anteroposterior del primer día de visita a Urgencias. B. Reconstrucción de TC tridimensional.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4