- Osteoporosis -
(C100206)

Fracturas osteoporóticas vertebrales múltiples en paciente de alto riesgo ¿podemos hacer algo? 

José María Lamo de Espinosa Vázquez de Sola
Crespo Cullell, Muñoa Oteiza, Gallego Bustos

COT
CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA. Pamplona/Iruña (NAVARRA)

Supervisión

Alfonso Olmos

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 79 años, que sufre polimialgia reumática en tratamiento crónico corticoideo, y que acude a consulta por un dolor lumbar de 3 meses de evolución. El dolor es de características mecánicas, referido por la cara lateral del muslo sin llegar a la rodilla. Ha estado llevando tratamiento con parches de morfina y paracetamol oral sin mejoría de los síntomas. En el momento de la consulta presenta un dolor de 10 en la escala visual analógica del dolor.
Como antecedentes, cabe destacar tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda un año antes. Se encuentra en tratamiento con acenocumarol por insuficiencia cardiaca y ralenato de estroncio desde hace un año por la osteoporosis.
 

Examen Físico

La paciente presenta una marcha antiálgica, sin déficit de fuerza en extremidades inferiores (balance muscular a 5 bilateral), y es capaz de realizar la deambulación de puntillas y talones. Presentaba una flexoextensión del tronco limitada y dolorosa, sin signos radiculares (reflejos osteotendinosos presentes y simétricos, y signos de Lasègue y Léri negativos). Destaca una marcada cifosis dorsal con espinopresión positiva lumbar y torácica baja.

Pruebas Complementarias

Se inicia un estudio con una radiografía lumbar anteroposterior y lateral, en la que se objetiva acuñamiento vertebral de T7, T9, T10, T11, T12, L1, L2, L3 y L5. Por otra parte, el estudio de resonancia magnética en secuencia potenciada en T2 STIR reveló consolidación de fracturas de T7, T9 y L3, pero señal hiperintensa en cuerpos vertebrales de T10, T11, T12, L1, L2 así como en platillo superior de L5 (fig. 1).

Diagnóstico

Fracturas vertebrales agudas de T10, T11, T12, L1, L2 y L5.

Tratamiento

Se aconseja a la paciente iniciar tratamiento conservador con corsé de 3 apoyos y metamizol cada 8 horas para el dolor.

Evolución

La paciente continúa presentando dolor tras 2 meses de evolución, y es intervenida con una vertebroplastia percutánea a 6 niveles en las vértebras T10, T11, T12, L1, L2 y L5 (fig. 2). A partir de este punto, evoluciona favorablemente y es dada de alta 3 días más tarde. El parche de morfina se retirará de manera progresiva en la semana siguiente. Durante el ingreso, es valorada por la unidad de osteoporosis de nuestro centro, que aconseja suspender el tratamiento con ralenato de rstroncio e iniciar uno con teriparatida subcutánea diaria o denosumab subcutánea semestral .
Pasados 3 meses desde la cirugía, la paciente se encuentra asintomática, sin nuevos episodios de fractura.

Discusión

En la práctica clínica, se presentan pacientes afectos de fracturas vertebrales multinivel (4 o más niveles) en los que, una vez fracasado el tratamiento conservador, nos debemos plantear las opciones de tratamiento quirúrgico (artrodesis largas vs. vertebroplastia). La comorbilidad asociada a estos pacientes en la mayor parte de los casos exige ser lo menos agresivo posible pero con el máximo aprovechamiento del tiempo anestésico, que en muchos de los pacientes será único.
La controversia con la vertebroplastia multinivel (aquella de 4 niveles o más en un mismo tiempo quirúrgico) surge ya desde los primeros autores. Deramond, en la publicación del primer caso de vertebroplastia en el año 1987, contraindicaba de manera relativa la realización de más de 3 niveles en un mismo tiempo quirúrgico, debido al riesgo existente de embolización de elementos de la médula ósea y de cemento1. En este sentido se han descrito en la literatura eventos fatales secundarios al embolismo de cemento sistémico.
En estudios que valoran la presencia de cemento en el pulmón con radiografía y tomografía computarizada de tórax tras la realización de vertebroplastia, la presencia de cemento se objetiva de un 4 a un 7 % en los casos valorados con radiografía de tórax2 y de un 9 a un 26 % en aquellos valorados con tomografía computarizada pulmonar3. En todas estas series, el nivel de vértebras en un mismo tiempo quirúrgico varía de 1,1 a 1,9 vértebras de media, por lo que cabe esperar que en un procedimiento multinivel sea aun mayor la tasa de cemento en pulmón. La mayor parte de los embolismos son asintomáticos. Luetmer, de 244 pacientes, solo informa de 1 caso de embolismo pulmonar sintomático4.
En una serie de vertebroplastia multinivel de 17 pacientes con valoración pulmonar mixta con tomografía computarizada y radiografía de tórax se objetivó la presencia de cemento en un 48 % de los pacientes que presentaban alguna de las pruebas, siendo solo uno de los casos sintomático. En opinión de los autores, la vertebroplastia multinivel es un procedimiento eficaz, con bajas tasas de complicaciones5.
El tratamiento con ralenato de estroncio en la prevención de fracturas de origen osteopórotico fue suspendido en nuestro caso por el antecedente de trombosis venosa profunda, riesgo que la Agencia Española del Medicamento reconoce en su nota informativa de marzo de 2012, en la que la destaca como nueva contraindicación de uso. Dadas estas circunstancias y, puesto que no presentaba antecedentes de radioterapia, se aconsejó tratamiento con teriparatida subcuánea diaria o denosumab subcutáneo semestral.
 

Bibliografía

1.- Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie. 1987; 33: 166-168.
 

2.- Grados F, Depriester C, Cayrolle G, Hardy N, Deramond H, Fardellone P. Long-term observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology (Oxford). 2000; 39: 1410-4.
 

3.- Venmans A. Percutaneous vertebroplasty and pulmonary cement embolism: results from VERTOS II." AJNR, American journal of neuroradiology. 2010; 31(8): 1451. 

4.-Luetmer MT, Luetmer BJ, Bartholmai AE, Rad DF. Kallmes Asymptomatic and Unrecognized Cement Pulmonary Embolism Commonly Occurs with Vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol. 2011; 32: 654-57.

5.- Alfonso M; Villas C; Lamo de Espinosa J. Multilevel Vertebropasty. Where is the limit? SILACO 2012. Spineweek. Ámsterdam 28 de mayo-1 de junio 2012.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100206i_Imagen1.jpg Resonancia magnética dorsolumbar en secuencia T2 STIR con señal hiperintensa en cuerpo vertebral de T10, T11, T12, L1, L2 y platillo superior de L5. Se aprecia consolidación de fracturas de T7, T9 y L3.
C100206i_Imagen2.jpg Resultado postoperatorio de la vertebroplastia a 6 niveles.

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