- Tumores -
(C100205)

Tumoración dolorosa de aparición súbita en muslo: diagnóstico diferencial

María Botella Lloret
C. García Espasa, M. Agudo Quílez

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE ALICANTE. Sant Joan d'Alacant (ALICANTE)

Supervisión

R. Alcalá- Santaella Oria de Rueda

Jefe de Sección y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 56 años de edad que fue remitida a nuestro hospital en septiembre de 2009 por presentar una tumoración en el muslo izquierdo de rápido crecimiento y muy dolorosa de 3 semanas de evolución que le impedía movilizar la pierna. No refirió clínica sistémica.

Como antecedentes personales presentaba diabetes mellitus de tipo 2 descompensada, y había sido intervenida quirúrgicamente de histerectomía y apendicectomía.

Examen Físico

Se palpaba una masa en la cara interna del muslo izquierdo, dolorosa y a tensión, adherida a planos profundos. No presentaba alteraciones cutáneas. 

Evidenciamos impotencia funcional en la flexoextensión de la cadera y de la rodilla izquierdas por dolor, con sensibilidad y pulsos conservados a todos los niveles.

Pruebas Complementarias

• RM: aumento del calibre y alteración de intensidad en los vientres musculares de los aductores mayor y corto, estando involucrado la totalidad del primero y sus inserciones, y parcialmente el segundo. En T1 la señal era isointensa, en T2, hiperintensa, así como tras la inyección de contraste en ambas secuencias. Asimismo, se delimitaba una zona central de márgenes anfractuosos, de 112 x 60 x 70 mm, con ausencia de captación de contraste, que sugería una importante necrosis central. A la altura del glúteo mayor se observaba una hiperseñal en T2 y tras el contraste, que sugería infiltración parcial del mismo. Estos hallazgos sugirieron como primera posibilidad un sarcoma de partes blandas (histiocitoma fibroso maligno como más probable) (fig.1).

• Gammagrafía ósea de cuerpo entero: captación en la cara interna del muslo, en relación con un hematoma y/o necrosis hística tumoral, sin evidencia de metástasis óseas.

La revisión de la imagen en el Comité de Tumores desestimó de entrada el diagnóstico de sarcoma, al estar implicados tres músculos sin solución de continuidad entre las lesiones, ser predominantemente necrótica, no tener un patrón nodular y presentar cambios edematosos e inflamatorios inespecíficos, por lo que se decidió realizar una biopsia para hacer el diagnóstico diferencial con otra miopatías, especialmente miositis (nodular, proliferativa, dermatomiositis, etc.) y los raros linfomas musculares primarios.

• Biopsia por punción: infarto muscular con necrosis focal, con ausencia de atipias celulares o infiltrados celulares anormales.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de infarto muscular en un paciente diabético.

Tratamiento

Se trató mediante reposo y analgesia, con lo que remitió la sintomatología.

Evolución

A los 6 meses de iniciar el tratamiento se realizó una nueva RM de control (marzo de 2010), que no mostró asimetrías entre los planos musculares de los dos muslos ni alteraciones de señal musculares, grasas ni óseas (fig. 2).
 

Discusión

En nuestra especialidad no nos resulta extraño un cuadro clínico similar al presentado. La mayor parte de las ocasiones nos vamos a encontrar ante una etiología traumática, vascular, tumoral o infecciosa. Sin embargo, es importante incluir en el diagnóstico diferencial esta entidad, pues, aunque su pronóstico es benigno, y su tratamiento, sencillo, su sospecha puede ahorrar al paciente la necesidad de someterse a pruebas diagnósticas y terapéuticas invasivas e innecesarias1.

El infarto muscular en diabéticos es una complicación rara de esta enfermedad, descrita por primera vez en 1965 por Angeval y Stener, con escasas series amplias en la literatura médicas, pero perfectamente tipificado2.

Se presenta en pacientes con diabetes de larga evolución y mal controlados que, generalmente, ya padecen otras complicaciones de la enfermedad (nefropatía, retinopatía o neuropatía diabéticas, más frecuentemente), si bien también esta descrito como forma debut de la enfermedad3.

Se piensa que es consecuencia de una ateroesclerosis obliterante o una vasculitis, de ahí que no sea infrecuente la presentación bilateral o la recurrencia en la misma o en distinta localización4.

La imagen en la RM es característica, al mostrarnos cambios inflamatorios y/o edema con zonas de necrosis amplia en varios músculos (incluso bilaterales)3.

Para confirmar el diagnóstico no suele ser necesario realizar una biopsia, aunque es recomendable en casos dudosos.

Bibliografía

1. Schmidt R, Richter M, Huch K, Puhl W, Cakir B. Diabetic muscle infarction -an orthopedic disease pattern? Orthopaede. 2005; 34: 210-7.

2. Deimel GW, Weroha JS, Rodriguez-Porcel M. 51-year-old hospitalized man with painful leg. Mayo Clin Proc. 2011; 86(3): 241-4.

3. Trujillo-Santos AJ. Diabetic muscle infarction: an underdiagnosed complication of long-standing diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: 211-5.

4. Glauser SR, Glauser J, Hatem SF. Diabetic muscle infarction: a rare complication o advanced diabetes mellitus. Emerg Radiol. 2008; 15: 61-5.

5. Jelinek JS, Murphey MD, Aboulafia AJ, Dussault RG, Kaplan PA. Muscle infarction in patientes with diabetes mellitus: MR imaging findings. Radiology. 1999; 211: 241-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100205i_fig1.jpg Figura 1. RM al inicio de la clínica.
C100205i_fig2.jpg Figura 2. RM de control a los 6 meses del inicio de la clínica.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4