- Tobillo y pie -
(C100205)

Fractura de tobillo en un paciente diabético

Alejandro Cienfuegos López
J. Á. García Blanco, J. . Revuelta Romo

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla (Sevilla)

Supervisión

J. Angulo Gutiérrez

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 46 años, diabético de larga evolución como único antecedente personal, que tras un accidente casual sufre una fractura de pilón tibial con fractura transindesmal del peroné izquierdo. Se trató en primer tiempo con reducción abierta y osteosíntesis con placa atornillada en el peroné y tornillos a compresión en el pilón tibial.
En los seguimientos postoperatorios se evidencia retardo de la consolidación con desplazamiento del maléolo tibial por inicio de la carga antes de lo indicado. El paciente comenzó a deambular, pues según refería no presentaba dolor. Por todo ello, se decide reintervenir en segundo tiempo inmovilizando con fijador externo monopolar y fijación del maleolo tibial con 3 AK.
Tras la retirada del fijador externo se observa una evolución desfavorable de la fractura, ya que el paciente sigue cargando al continuar sin dolor, con fracaso de la consolidación y luxación de la articulación ATPA (fig. 1).

Examen Físico

A la exploración el paciente presenta una deformidad importante del tobillo, con evidentes lesiones tróficas de la piel, tumefacción de partes blandas y desviación en varo del tobillo. Pulsos distales conservados y gran déficit sensitivo distal bilateral.

Pruebas Complementarias

Ante los hallazgos radiográficos se solicita una TC de tobillo para valorar el estado de la articulación y la planificación quirúrgica.

Diagnóstico

Pseudoartrosis de fractura del pilón tibial en un paciente con neuropatía diabética.

Tratamiento

Antes los hallazgos se opta por tratamiento definitivo con artrodesis de la ATPA. Se realiza extracción del material de osteosíntesis empleada previamente, con resección del maléolo interno, osteotomía tibial y peroné distal, alineando el eje tibioastragalino. Se introduce un clavo retrógrado por el calcáneo según la técnica habitual, aportándose injerto esponjoso heterólogo. Tras la intervención se inmoviliza al paciente con férula pédica posterior (fig. 2).

Evolución

El cierre de la herida se realiza por segunda intención, con una evolución favorable y sin aparición de complicaciones.
Se consigue una correcta alineación del eje tibioastragalino. Tras meses de evolución se objetiva artrodesis de la articulación a través de los controles radiológicos, así como una buena incorporación a sus actividades de la vida cotidiana.

Discusión

La artrodesis está indicada como procedimiento primario en fracturas de tobillo con consolidación viciosa con cambios artrósicos traumáticos como causa de dolor permanente, luxación posterior y proximal del astrágalo, así como en aquellos con deformidad que no pueda corregirse por completo con una reconstrucción conservadora.
Cuando la alteración del alineamiento es importante, ésta debe corregirse siempre mediante una osteotomía en el tiempo quirúrgico de la artrodesis, pues una sobrecarga en el pie podría ser muy incapacitante con posterioridad.
De los diferentes métodos de artrodesis, uno de los menos invasivos sería el clavo retrógrado con bloqueo en calcáneo, astrágalo y tibia; es muy eficaz para corregir la deformidad y conseguir un correcto alineamiento y fusión tras la no unión de la fractura.
El presente caso clínico nos hace pensar que la artrodesis se debe plantear antes en pacientes con neuropatía diabética en los que su falta de dolor puede llevar a complicaciones como las detalladas en este caso.

Bibliografía

1. Canale ST, Beaty JH. Campbell Cirugía Ortopédica. 11.ª ed. Madrid: Mosby; 2004.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100205i_figura 1.jpg Fig. 1. Pseudoartrosis pilón tibial. Lesiones tróficas pie diabético
C100205i_figura 2.jpg Fig. 2. Artrodesis TPA clavo retrogado. Cicatriz residual del cierre por 2ª intención

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8