- Cadera y muslo -
(C100203)

Desorientación en paciente con policontusiones

juan miguel rodriguez roiz
Mendez Gil, reategui villegas, morales davila

TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL CLINIC I PROVINCIAL DE BARCELONA. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Bori Tuneu

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 87 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial esencial e hipotiroidismo en tratamiento farmacológico, que acude al Servicio de Urgencias después de sufriri una caída por las escaleras y presentar un traumatismo craneoencefálico frontal leve sin pérdida de consciencia asociado a policontusiones (entre ellas, un traumatismo contuso en la cadera izquierda).

Examen Físico

La paciente se encuentra hemodinámicamente estable a su llegada a Urgencias. Se observa un hematoma en la región frontal derecha con Glasgow Coma Scale (GCS) de 14 puntos, sin focalidad neurológica, aunque la paciente estaba desorientada en ocasiones. Asimismo, presentaba dolor a la palpación en la punta del trocánter mayor de la cadera izquierda, sin hematoma pero con impotencia funcional en la flexoextensión.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior de la pelvis: signos de coxartrosis bilateral, sin alteraciones osteoarticulares agudas (fig. 1A).

- Analítica (a su llegada a Urgencias): hemoglobina 11 g/dl y hematocrito del 31%.

- TC de cráneo: hematoma intraparenquimatoso subcortical de 32 x 17 mm, a nivel frontal posterior paramedial derecho, asociado a focos de hemorragia subaracnoidea en la línea media. Se observan otros focos de hemorragia subaracnoidea parietal posterior, en el valle silviano izquierdo y en el temporal izquierdo. Existe una coleccion frontal izquierda de morfología subdural de aspecto higromatoso, sin signos de sangrado agudo, y se aprecian dos hematomas subgalealesm, uno frontotemporal izquierdo y otro parietale derecho (fig. 1B).

Por los hallazgos en la TC, se mantiene a la paciente en observación. A las 5 h, la GCS es de 11 puntos. Se realizan nuevas pruebas:

- TC de cráneo: no revela cambios respecto a la primera. Durante la realización de esta segunda TC, la paciente empezó a presentar signos y síntomas de shock hemorrágico con aumento de volumen en el muslo izquierdo.

- Analítica: hemoglobina 3 g/dl y hematocrito del 12%. Se transfunden 6 concentrados de hematíes y se administran drogas vasoactivas.

- Angio-TC de la pelvis y de la cadera: sangrado activo asociado a hematoma en el área del trocánter mayor del fémur izquierdo.

Diagnóstico

Lesión vascular sin fractura asociada (probable lesión de una rama de la arteria femoral profunda).

Tratamiento

Se le realiza una arteriografía (fig. 2A), que evidencia un sangrado activo en la arteria circunfleja femoral lateral izquierda, que se emboliza con espongostán y coils. Durante el procedimiento, se procede a la transfusión de 4 concentrados de hematíes ante la persistencia de la inestabilidad hemodinámica. 

Evolución

La paciente presenta una recuperación progresiva de la clínica neurológica y se evidencia la reabsorción progresiva de los hematomas encefálicos en la TC de cráneo de control a las 24 h.

Al tercer día en la sala de hospitalización, la paciente presenta un aumento del dolor en el muslo izquierdo, asociado a un episodio ocasional de febrícula de 37,8 ºC y elevación de las cifras de proteína C reactiva (6,5 g/dl). Se realiza una ecografía de control de partes blandas, que descarta la formación de un absceso en el sitio del hematoma (fig. 2B). Se administra antibioticoterapia profiláctica con cotrimoxazol durante 10 días.

A los 3 meses del traumatismo, la paciente no tiene secuelas neurológicas y presenta una movilidad completa de la cadera izquierda sin dolor, se ha producido la reabsorción completa del hematoma y la deambulación es autónoma.

Discusión

Ante un paciente con un traumatismo craneoencefálico es importante valorar siempre la evolución y, ante el empeoramiento, se debe reevaluar si hay otra causa que explique dicho empeoramiento, que no sea a nivel encefálico1.

La lesión vascular sin fractura asociada es una posibilidad de shock hemorrágico y el miembro inferior es el más afectado. La arteria femoral superficial es la más afectada; la afectación de la arteria femoral profunda es la lesión más grave, y es rara la de sus ramas de forma aislada, y es menos habitual aún que una afectación de estas ramas provoque un shock hemorrágico como el visto en este caso2-4.

La tasa de mortalidad en estas lesiones es del 10%. Además, cuando dos ramas arteriales están lesionadas, el porcentaje de amputación de las extremidades inferiores es del 21%, que asciende al 66,7% si son tres las ramas arteriales dañadas4.

Bibliografía

1. Kim JJ, Gean AD. Imaging for the diagnosis and management of traumatic brain injury. Neurotherapeutics. 2011; 8: 39-53.

2. Kauvar DS, Sarfati MR, Kraiss LW. National trauma databank analysis of mortality and limb loss in isolated lower extremity vascular trauma. J Vasc Surg. 2011; 53: 1598-603.

3. Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV. Lower extremity arterial injury: Results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J Vasc Surg. 2001; 33: 1212-9.

4. Topal AE, Celik MY, Eren MN. Lower extremity arterial injuries over a six-year period: outcomes, risk factors, and management. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 1103-10. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100203i_Fig 01.jpg Fig. 1. Rx de pelvis (A, izquierda) y TC de cráneo (B, izquierda).
C100203i_Fig 02.jpg Fig. 2. Angiografía (A, izquierda) y ecografía de control (B, derecha).

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