- Tumores -
(C100203)

Tumoración en tobillo en paciente con antecedentes de necrosis de astrágalo y esplenectomizado

MAXIMILIANO SÁNCHEZ MARTOS
M. I. Holgado Álvarez

TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

F. P. Ortiz Carrellán

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 15 años de edad que fue diagnosticado de púrpura trombocitopénica periférica a los 4 años y esplecnectomizado a los 6. Se encontraba en seguimiento por el Servicio de Reumatología por presentar artritis con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos y realizaba tratamiento con corticoides. Presentó artritis de tobillo derecho y fue diagnosticado de necrosis ósea avascular (NOA) de astrágalo en 2007 mediante RM. Tras realizar tratamiento rehabilitador y sintomático con analgésicos, presentó cierta mejoría clínica. No constan otros antecedentes personales de interés.

El paciente fue remitido a nuestras consultas externas de Cirugía Ortopédica y Traumatología en octubre de 2010 desde el Servicio de Reumatología por dolor intenso en el tobillo derecho de 2 meses de evolución, de ritmo inflamatorio y continuo. No refería antecedentes traumáticos ni episodios febriles.

Examen Físico

A la exploración, el tobillo derecho presentaba un mayor diámetro que el contralateral; no se observaban lesiones dérmicas, hematomas ni signos inflamatorios agudos. Existían limitación y dolor a la movilidad de la articulación tibioperoneastragalina y subastragalina, tanto activa como pasiva. El examen neurovascular distal fue normal, así como la marcha normal, que no era claudicante pero sí dolorosa.

Pruebas Complementarias

• Análisis de laboratorio: sin hallazgos.

• Rx simple (aportada por el paciente, realizada en el Servicio de Reumatología): lesión lítica a la altura del cuello del astrágalo derecho compatible con secuelas de NOA del astrágalo.

• TC: el Servicio de Radiologia informa de una lesión ocupante de espacio en el cuello del astrágalo de características osteolíticas con contornos bien definidos con múltiples calcificaciones de aspecto morular intralesional, compatibles con una tumoración condroide, por lo que aconsejan realizar una RM con gadolinio (fig. 1).

• RM con gadolinio: lesión lítica en el astrágalo derecho con edema óseo generalizado, compatible con absceso de Brodie o con neoplasia ósea; se aconseja realizar una biopsia.

Diagnóstico

Tras realizar las pruebas complementarias indicadas, se planteó el diagnóstico diferencial entre un absceso de Brodie (que inicialmente era lo más probable, dados los antecedentes personales y la enfermedad concomitante del paciente) y una neoplasia a filiar sobre el astrágalo con necrosis ósea aséptica previa.

Tratamiento

En quirófano, bajo anestesia general, se procedió al abordaje anteromedial del astrágalo, mediante curetaje, desbridamiento y exéresis de la lesión en el cuello del astrágalo derecho. La pieza fue enviada para su análisis al Servicio de Microbiología y Anatomía Patológica. El resultado de los cultivos fue negativo.

El estudio anatomopatológico informó de que la pieza enviada era compatible con un osteoma osteoide (OO).

Evolución

La evolución del paciente fue satisfactoria y recuperó la funcionalidad del tobillo.

Discusión

El OO es un tumor frecuente que supone en torno al 11-12% de los tumores óseos benignos1 y suele afectar a huesos largos; el astrágalo es una localización poco frecuente. El retraso de este diagnóstico es común (entre 6 meses y 10 años)2. Este retraso es debido, fundamentalmente, a la ausencia de clínica típica (dolor nocturno con remisión con antiinflamatorios no esteroideos).

En este caso, ante un paciente diagnosticado de NAO por RM con la clínica descrita, esplenicectomizado y en tratamiento con corticoides orales, la sospecha de una osteomielitis crónica era alta, pero las pruebas de imagen no fueron concluyentes.

Muchos autores consideran la TC como la mejor herramienta para el diagnóstico de OO del astrágalo3. La RM se reserva para casos dudosos; sin embargo, la literatura médica recoge que las partes blandas o el edema trabecular asociados al OO pueden llevar a un diagnóstico incorrecto de infección o tumor óseo maligno. En el caso de necrosis avascular, la RM es la prueba de elección, pero la imagen de un OO se puede confundir cuando el mismo es incipiente4. En este caso, la lesión diagnosticada como NAO por RM en 2007 podría tratarse del mismo OO falsamente interpretado.

En conclusión, el diagnóstico por imagen de lesiones óseas a la altura del astrágalo en ocasiones es insuficiente o contradictorio cuando se presenta una clínica atípica, por lo que el estudio anatomopatológico es fundamental.

Bibliografía

1. Capanna R, Horn JR, Ayala A, Picci P. Osteid osteoma and osteoblastoma of the talus. Skeletal Radiol. 1998; 15: 360-4.

2. Adleberg JSM Smith GH. Corticosteroid-induced avascular necrosis of the talus. J Foot Surg. 1991; 30: 66-9.

3. Snow SW, Sobel M, Dicarlo EF, Thomson FM, Deland JT. Chronic ankle pain caused by osteoid osteoma of the neck of the talus. Foot Ankle Int. 1997; 18: 98-101.

4. Recondo JA. Resonancia magnetic en tobillo-pie. 2.ª ed. Madrid : Díaz de Santos; 2001. p. 64-7.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100203i_TAC 1.jpg Fig. 1. Corte axial de TC.
C100203i_TAC 2.jpg Fig. 2. Corte sagital de TC.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4