- Pelvis y columna vertebral -
(C100202)

Neumoencéfalo: una complicación inusual de la artrodesis lumbar

Cesar Andarcia Bañuelos
Ayala Rodrigo, Aciego de Mendoza Gomez, De Bergua Domingo

Traumatologia y Ortopedia
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS (H.U.C). San Cristóbal de La Laguna (SANTA CRUZ DE TENERIFE)

Supervisión

Herrera Perez

Adjunto del Servicio de Traumatologia y Ortopedia B del Hospital Universitario de Canarias

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 41 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, operada en otro centro en 2007 de una hernia discal en L4-L5 que afectaba a la raíz L5 izquierda (se le realizó una discectomía lumbar L4-L5 sin complicaciones), que acudió a nuestro hospital en 2010 con historia de radiculopatía L3-L4 izquierda de 1 año de evolución (parestesias en la región glutea, en las caras anterior e inferior del muslo, en la cara interna de la rodilla y en la anteromedial de la pierna).

Examen Físico

Paciente en buenas condiciones generales, conciente, afebril y orientada, con 15 puntos en la Glasgow Coma Scale (GCS). Los pares craneales no presentan alteraciones. La sensibilidad está conservada. La fuerza muscular es de 3/5 en el cuádriceps, en el sartorio, en los aductores y en el tibial anterior del miembro inferior izquierdo. El reflejo rutuliano izquierdo es de 1/4.  

Pruebas Complementarias

- RM de la columna lumbar: protrusión posterolateral izquierda de discos L3-L4 y L4 L5-, que reduce el área de los agujeros de las raíces L3 y L4 izquierdas.

Diagnóstico

Radiculopatía de L3-L4 izquierda y discopatía de L3-L4 y L4-L5.

Tratamiento

Se realizaron una artrodesis vertebral intersomática posterolateral de L3-L5 con técnica percutánea en el lado derecho y un procedimiento abierto convencional en el izquierdo, sin complicaciones aparentes durante la cirugía. Un drenaje con succión de vacío fue colocado en el area quirúrgica.

La paciente se recuperó de forma adecuada durante el periodo postoperatorio inmediato, pero desarrolló hipoestesia y paresia en la metámera L5 derecha. A las 24 h de la cirugía, presenta cefalea constante fronto-retro-orbital de intensidad progresiva, que empeoraba con la incorporación, acompañada de fotofobia, náuseas, vómitos, rigidez de nuca y disartria, sin otros signos o síntomas de déficit neurológico asociados.

Se realizan una TC y una RM de cráneo y columna de forma urgente (figs. 1 y 2), las cuales muestran imágenes aéreas en el espacio subaracnoideo bifrontal (de predominio izquierdo) adyacente a la arteria cerebral media izquierda. En la columna lumbar se observan burbujas de aire en el espacio epidural, que aumentan en sentido cefálico, cambios postoperatorios en relación con artrodesis L3-L5 y medialización de los tornillos derechos de L4 y L5; no se aprecian hematomas o colecciones importantes en el área. En conclusión, existe un neumoencéfalo bifrontal en el espacio subaracnoideo, de predominio izquierdo, que tiene su origen en el canal lumbar. No se observan otros defectos anatómicos como posibles causas del neumoencéfalo.

Se indica reposo en cama con cabecera a 10º, y se pautan analgésicos, antieméticos e hiperhidratación. Además se procede a la interrupción del sistema de succión por vacío del drenaje.

Evolución

Se realizaron una evaluación neurológica continua y una TC de cráneo cada 24 h. No se observaron cambios clínicos ni de imagen durante las primeras 48 h. A partir de entonces, la paciente comenzó a presentar una progresiva mejoría clínica y radiológica hasta que la completa desaparición de los síntomas se produjo 1 semana después, y la total normalización de las imágenes, a los 9 días.

Dos semanas después de la recuperación neurológica de la paciente, se llevó a cabo una segunda cirugía, con revisión de los tornillos de L4 y L5 derechos, retirada del tornillo de L4 derecho, recolocación del tornillo de L5 derecho, hemilaminectomía de L4-L5 derecha y búsqueda de signos de daño dural. Se encontró una moderada-grave lesión intradural de la raíz L5 derecha con escasa respuesta electrofisiológica. El postoperatorio transcurrió sin incidentes, con recuperación progresiva del déficit sensorial después de 2 meses y la recuperación parcial de la paresia L5 a los 6 meses.

Discusión

La incidencia de fístula de líquido cefalorraquídeo, como complicación de una cirugía de artrodesis vertebral, es de hasta el 5% según algunas series1. Sin embargo, los casos de neumoencéfalo sintomático como complicación de esta cirugía son muy poco frecuentes y su incidencia es desconocida2.

El neumoencéfalo es una complicación poco común pero grave de la cirugía de columna vertebral, y su manejo y su fisiopatología no se conocen bien3. La fisiopatología del presente caso podría explicarse por el uso de un sistema de drenaje que permite la entrada de aire en el espacio subaracnoideo a través de un defecto dural. Éste es, a nuestro juicio, el único mecanismo posible para explicar el desarrollo de un neumoencéfalo en nuestra paciente. El mecanismo de ball-valve puede permitir que el aire entre pero no salga de la cavidad craneal/espinal cuando el paciente está en posición vertical4.

En la práctica clínica, el neumoencéfalo de origen espinal puede estar asociado a fracturas causadas por un trauma espinal, lesiones penetrantes, tumores, infecciones o causas yatrógenas, incluidos algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, como la punción lumbar y la biopsia laparoscópica1,5,6.

En la mayoría de los pacientes con neumoencéfalo el tratamiento conservador, consistente en reposo en cama, analgésicos, antieméticos, hiperhidratación y sedantes, suele resultar suficiente, y con él habitualmente se observa la desaparición de los síntomas al cabo de 1 y 3 semanas1,5,6. En el presente caso, una fístula de líquido cefalorraquídeo inadvertida y un sistema de drenaje por vacío son los factores predisponentes para el desarrollo de esta patología.

Desde un punto de vista técnico, un cierre hermético dural con los distintos métodos quirúrgicos, o con los diversos adhesivos de tejidos, incluidos cianocilato, albúmina, colágeno y gluteraldehído, minimiza el riesgo de esta complicación1,6-8.

El neumoencéfalo es una complicación rara pero potencialmente grave de la cirugía de columna y está relacionado, en la mayoría de los casos, con un desgarro dural accidental durante la cirugía. Los esfuerzos por comprender la fisiopatología, el manejo y el tratamiento de estas inusuales complicaciones de la cirugía de columna son necesarios para poder garantizar correctas líneas de actuación ante estas raras pero potencialmente graves complicaciones. El complejo campo de la cirugía de columna ha sido un área particularmente difícil para el desarrollo de consensos que describan, de manera constructiva, estos "acontecimientos no deseados" que surgen durante la prestación de nuestra asistencia sanitaria.
 

Bibliografía

1. Clemens M. Pneumocephalus: case illustrations and review. Neurocrit Care. 2010; 13: 152-8.

2. Turgut M, Akyüz O. Symptomatic tension pneumocephalus: an unusual post-operative complication of posterior spinal surgery. J Clin Neurosci. 2007; 14: 666-8. 

3. Ayberk G, Yaman ME, Ozveren MF. Symptomatic spontaneous pneumocephalus after spinal fusion for spondylolisthesis. J Clin Neurosci. 2010; 17: 934-6.

4. Eltorai IM, Montroy RE, Kaplan SL, Ho WH. Pneumocephalus secondary to cerebrospinal fluid leak associated with a lumbar pressue ulcer in a man with paraplegia. J Spinal Cord Med. 2003; 26: 262-9.

5. Jelsma F, Moore DF. Cranial aerocele. Am J Surg. 1954; 87: 437-51.

6. Wolff E. Luftsammlung in rechten Seitenventrikel des ehirns (pneumocephalus). Munch Med Wschr. 1914; 61: 899.

7. Petzler RF, et al. Dural fistulas and their repair. Neurol Surg. 1982; 4: 2224.

8. Kumar A, Maartens NF, Kaye AH. Evaluation of the use of BioGlue in neurosurgical procedures. J Clin Neurosci. 2003; 10: 661-4.

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C100202i_Imagen1.jpg Fig. 1. TC de cráneo que muestra el neumoencéfalo.
C100202i_Imagen2.jpg Fig. 2. TC de la columna lumbar.

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