- Tobillo y pie -
(C100201)

Pie de Charcot: cura de úlcera maleolar tras artrodesis 

Angel David Garcia Mayorgas
López Jordán, López Sorroche, Peces Gonjar

COT
HOSPITAL REINA SOFÍA. Córdoba (CÓRDOBA)

Supervisión

Cuevas Pérez

Tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 46 años de edad, obesa y diabética insulinodependiente, con graves alteraciones vasculares en los miembros inferiores, que es derivada por el cirujano cardiovascular para la valoración de una úlcera submaleolar en el tobillo derecho que ha evolucionado mal, pese a seguir el tratamiento pautado por las Unidades de Pie Diabético y Cirugía Cardiovascular durante más de 1 año.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta marcha inestable, con ayuda de soporte externo en ambos pies y tobillos.

En el pie derecho, se observan una grave deformidad, ulceración profunda de aspecto séptico de unos 5 cm en el borde submaleolar externo (fig. 1) e inestabilidad global del tobillo y del pie. Se aprecia un muñón de amputación en el primer metatarsiano (amputado por el Servicio de Cirugía Cardiovascular hace 5 años).

La deformidad del pie izquierdo es menor. También presenta un muñón de amputación en el primer metatarsiano.

Pruebas Complementarias

• Rx simple de ambos pies: osteoporosis y reabsorción generalizadas; en el pie derecho (fig. 1) se observan gran destrucción del retropié y del tarso, así como la amputación del primer radio a la altura del metatarsiano; en el pie izquierdo se aprecia la desestructuración de mediopié.
 
 

Diagnóstico

Neuropatía de Charcot en ambos pies y úlcera submaleolar infectada en el pie derecho.

Tratamiento

La paciente es ingresada en la planta de Traumatología; asimismo, es seguida por el Servicio de Infecciosos. Se toman cultivos de la úlcera, que revelan una infección polimicrobiana. Recibe antibioterapia intravenosa con linezolid, meropenem y tigeciclina.

A las 2 semanas del ingreso, se procede a intervenir quirúrgicamente. Se realiza una artrodesis del tobillo derecho con clavo retrógrado1 con injerto de banco y se limpia la úlcera.

A las 6 semanas de la primera cirugía, se reinterviene para realizar una nueva limpieza de la úlcera y cerrar por aproximación.

Evolución

Tras 2 meses de ingreso hospitalario, con una evolución inicialmente tórpida pero más tarde favorable, la paciente recibe el alta con buena situación de la úlcera y antibioterapia oral. Los puntos son retirados en consulta.

Seis meses después, la paciente se encuentra sin dolor alguno, con la úlcera submaleolar cerrada (presenta queloide) (fig. 2). Camina con ayuda y el tornillo posteroanterior de bloqueo transcalcáneo se ha roto (sin repercusión). La artrodesis presenta signos de consolidación.

Discusión

La osteoartropatía neurógena (OAN) es una artropatía destructiva y deformante grave que afecta a personas con trastornos del sistema nervioso sensitivo2. Habitualmente, se utiliza el término articulación de Charcot como sinónimo de articulación neuropática3. Actualmente, la diabetes es, con mucho, la principal causa de OAN y, en ella, las articulaciones más afectadas son el pie y el tobillo2-4.

Se considera que son dos los mecanismos subyacentes implicados: 1) los microtraumatismos facilitados por el desequilibrio muscular y la falta de percepción dolorosa, y 2) la desmineralización propiciada por la hiperemia secundaria a un defecto del sistema nervioso autónomo2.

Para limitar las secuelas y complicaciones como las de nuestro caso, el diagnóstico de OAN debe ser precoz. Los pies de Charcot diabéticos pueden complicarse (6% en alguna serie) con ulceraciones cutáneas por las deformidades y el calzado inadecuado2.

Las indicaciones para la cirugía son4: fractura y luxación aguda, úlcera recurrente, inestabilidad secundaria o prominencia ósea intratable de forma conservadora, y deformidad o inestabilidad grave o incontrolada que puede causar úlcera o imposibilita la adaptación de calzado o dispositivo ortopédico.

Las técnicas se eligen según la topografía de la lesión, el tipo de deformación, el grado de destrucción, la inestabilidad, la presencia de úlceras, etc. Puede ser necesario realizar maniobras de exéresis, osteotomías, artrodesis, alargamientos tendinosos, amputaciones, etc.2.

Si hay úlcera, puede ser prudente retrasar la reconstrucción quirúrgica hasta que aquélla esté cerrada, para minimizar el riesgo de que se produzca una infección perioperatoria. Sin embargo, en situaciones de úlcera inveterada refractaria a tratamiento conservador, como en el caso que presentamos, el retraso puede agravar la situación de la misma, por lo que es posible plantear la cirugía como procedimiento de curación de la úlcera y de salvamento del miembro4

Bibliografía

1. Biomet Trauma. Phoenix Ankle Arthrodesis nail System, surgical guide Disponible en: http://www.biomet.com/templates/btbs/pdf/phoenixAnkle.pdf. (Consultado el 29 de mayo de 2012.)

2. Lafforgue P, Trijau S. Osteoartropatías nerviosas. EMC Aparato Locomotor. 2012; 45: 1-11 (artículo E-14-339).

3. Langford CA, Gilliland BC. Arthritis associated with systemic disease and other arthritides. En: Fauci AS, editor. Harrison’s Rheumatology. Nueva York: McGraw-Hill; 2010. p. 263-5.

4. Carranza Bencano A. Enfermedades sistémicas en el pie. En: Forriol Campos F, coordinador. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo 2. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 1500-2. 

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