- Pelvis y columna vertebral -
(C100200)

Dolor abdominal, hematuria e impotencia funcional de miembros inferiores tras crisis comicial

Lucía González García
Rumin -

COT
FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ-UTE. Madrid (MADRID)

Supervisión

Merino Gutierrez

Adjunto Hospital Universitario Quirón - Madrid

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 66 años de edad con síndrome de Down, sin alergias médicas conocidas ni otros antecedentes de interés, salvo crisis comiciales controladas con fenitoína desde hace 15 años y hernia hiato. Era completamente independiente para las actividades de su vida diaria.

Acudió al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal de 1 día de evolución. Durante el último año, el paciente había sufrido dichos dolores asociados a episodios de hematuria y retención aguda de orina, así como repetidas infecciones del tracto urinario tratadas con antibioterapia oral. El paciente dejó de andar hace 1 semana tras sufrir una crisis convulsiva. Desde entonces se quejaba de dolor con la movilización de los miembros inferiores e impotencia funcional para la marcha.

Examen Físico

Presentaba abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias. Los miembros inferiores presentaban una rotación externa, sin otra deformidad. Tenía dolor en ambas ingles e impotencia funcional, dolor con la movilización pasiva y una exploración neurovascular distal normal.

Pruebas Complementarias

- Analítica: hemoglobina 9,5 g/dl; sin otra alteración.

- TC abdominopélvica: hidronefrosis bilateral secundaria a obstrucción distal con vejiga de lucha, y fractura en varios fragmentos de ambos acetábulos con luxación central de ambas cabezas femorales; pequeña colección pélvica periacetabular derecha (fig. 1).

Diagnóstico

Con la anamnesis, la exploración y la TC, se estableció el diagnóstico de fractura-luxación central de cadera bilateral tras una crisis comicial con ocupación pélvica y posterior hidronefrosis por compresión vesical.

Tratamiento

Bajo anestesia general, se realizó la reducción de ambas caderas en mesa de tracción. Para mantener la reducción, se utilizaron tracciones transcondíleas en ambos fémures. Los controles intraoperatorios con radioscopia confirmaron la reducción articular.

Evolución

Se realizaron Rx de control sucesivas, en las que se observó, de nuevo, una impactación progresiva de ambas cabezas femorales. Una vez valoradas las opciones terapéuticas, se decidió, de acuerdo con la familia, realizar un tratamiento conservador. La alteración renal tras la compresión vesical fue valorada por los Servicios de Medicina Interna y Urología, que informaron de que evolucionaba favorablemente.

Se retiraron las tracciones tras 4 semanas y se inició la sedestación, que el paciente toleraba razonablemente. Fue dado de alta 1 semana después de la retirada de las tracciones, con heridas y sin alteraciones ni signos de infección.

A las 8 semanas, el paciente estaba libre de dolor en reposo. Las rotaciones de las caderas seguían estando muy limitadas, y ambos miembros inferiores presentaban una actitud en rotación externa. En la Rx de control se observaba la luxación central de ambas caderas (fig. 2). Se decidió iniciar tratamiento rehabilitador con el objetivo de conseguir la reeducación de la marcha.

En el momento del último examen en la consulta, 18 meses después del diagnóstico, el paciente era capaz de caminar con ayuda de un andador; el dolor se controlaba con antinflamatorios no esteroideos. El resto de las articulaciones de los miembros inferiores tenían una adecuada movilidad.

Discusión

Las luxaciones de cadera se producen, habitualmente, en el contexto de traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico o precipitaciones, y son consideradas una urgencia traumatológica. Las luxaciones centrales de cadera son muy infrecuentes, y existen pocos casos recogidos en la literatura médica.

En la mayoría de los casos publicados de luxación central de cadera provocados por convulsiones, el tratamiento elegido para la fractura acetabular fue el conservador (reposo en cama con tracción esquelética de 6-8 semanas). Este tratamiento evita la alta morbilidad asociada a amplios abordajes quirúrgicos e importante riesgo de sufrir enfermedad tromboembólica-venosa.

Freeman defiende este tratamiento en los casos en que, como éste, existe una ubicación céntrica de las fracturas luxaciones, al recalcar que el desplazamiento del suelo acetabular es menos importante que la relación entre la superficie de apoyo de la cúpula acetabular y la cabeza femoral.

En este paciente se asocian dos factores relacionados con la existencia de fragilidad ósea: la toma de antiepilépticos y la trisomía 21. La fenitoína fue el primer antiepiléptico, que, careciendo de efectos sedantes, era muy efectivo en pacientes con convulsiones tónico-clónicas generalizadas y también en casos con crisis parciales. Uno de sus efectos secundarios son los trastornos del tejido conjuntivo, la hipocalcemia y la osteopenia. Respecto a la trisomía 21, las características dismórficas y neurológicas de los pacientes con síndrome de Down, se asocian a una vida sedentaria. Se ha descrito una asociación entre esta trisomía 21 y la existencia de osteoporosis con una baja densidad mineral ósea, que se acentúa especialmente a partir de los 20 años de edad a la altura de la articulación de la cadera.

Como norma general, en el paciente sano y joven se recomienda el tratamiento quirúrgico de la fractura acetabular desplazada, siempre y cuando sea susceptible de reconstrucción. En pacientes de edad avanzada o con importantes comorbilidades asociadas, se prefiere optar por tratamientos menos agresivos, incluidos el uso de tracciones y la rehabilitación progresiva.

En nuestro caso, debido a la vida sedentaria del paciente, la localización central de la luxación, junto con la toma de decisión conjunta con la familia, se decidió llevar a cabo un tratamiento conservador asociado a un proceso prolongado de rehabilitación, que resultó efectivo, lo que permitió al paciente realizar la deambulación por sus medios con una simple asistencia externa.

Bibliografía

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editor. Operative orthopaedics. St Louis (Mo): CV Mosby Co; 1986.
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C100200i_Imagen1.jpg Fig. 1. TC abdominopélvica inicial.
C100200i_898952172_CR_23092008_S989000_IMG1.jpeg Fig. 2. Rx de control a las 8 semanas.

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