- Osteoporosis -
(C100197)

Fractura atípica de fémur en una paciente medicada crónicamente con bifosfonatos

RAUL ORLANDO VINCES VIDAL
Gastaldi LLorens, Sanchis Amat, Giubi Marrelli

Ortopedia y traumatologia
XIRIVELLA. Xirivella (VALENCIA)

Supervisión

Zarzuela Sanchez

Medico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 84 años de edad que acude al servicio de Urgencias al sufrir imposibilidad para la deambulación y dolor tras notar un chasquido en el muslo derecho mientras caminaba. Refiere, además, dolor localizado en dicha zona una semanas antes. Como antecedentes personales de interes están la ingesta de ácido ibandrónico (150 mg)  desde hace 4 años, osteoporosis y fracturas antiguas de clavícula y pelvis no intervenidas. Además, presenta otras patologías como; fibrilación auricular, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y otras en tratamiento.

Examen Físico

La paciente presenta tumefacción dolorosa en el tercio medio del muslo derecho, actitud en rotación externa de miembro inferior derecho, crepitación a la movilización de femur derecho e imposibilidad de bipedestación y deambulación. No presenta dolor inguinal ni alteraciones neurovasculares distales.  

Pruebas Complementarias

Se le realizan radiografías anteroposterior y lateral del fémur derecho, donde presenta una fractura transversal en tercio medio de diáfisis femoral (fig. 1A), donde se muestra la cortical engrosada y que afecta a ambas corticales. 

Diagnóstico

Fractura transversal del tercio medio y diáfisis del fémur derecho.

Tratamiento

La paciente fue ingresada con tracción cutánea, analgesia y profilaxis tromboembólica. Se intervino quirúrgicamente y se realizó una fijación interna con clavo gamma largo y con doble bloqueo distal (fig. 1B).

Evolución

En el postoperatorio inmediato, la paciente precisó una transfusión de un concentrado de hematíes debido a una anemización que finalmente tuvo una buena recuperación. Al segundo día, se inició la deambulación asistida con carga parcial con buena tolerancia y fue dada de alta a los 7 días. Además, se le retiró el ácido ibandrónico. En los controles sucesivos en consulta externa, la paciente deambula sin apoyo ni dolor, presenta también una buena curación de la herida operatoria. En las radiografías control a los 3 meses, se aprecia buena evolución de la consolidación de la fractura.

Discusión

Los bifosfonatos son fármacos usados en el tratamiento de la osteoporosis y se ha demostrado claramente que aumentan la densidad ósea y disminuyen la incidencia de fracturas, reduciendo el recambio óseo. Pese a ello, se han relacionado con fracturas atípicas de fémur.

En nuestro caso, la paciente tomaba desde hace 4 años ácido ibandrónico, y presentaba una fractura transversa. Debido a este antecedente, al mecanismo de fractura y al patrón radiográfico, se diagnostica como fractura atípica de fémur, cumpliendo todos los criterios mayores y algunos de los menores (tabla I) . 
En cuanto al tratamiento de dichas fracturas, el mejor abordaje es quirúrgico mediante clavo largo fresado que proteja la totalidad de la diá?sis femoral de refractura, e incluso enclavado profiláctico en las fracturas incompletas. Además, se debe suspender el bifosfonato e inclusive algunos plantean introducir teriparatida si hay falta de consolidación a las 4 semanas. 
Existen numerosos estudios donde no consideran significativo el riesgo de fracturas atípicas en pacientes que toman crónicamente bifosfonatos, y otros que sí que demostraron la relación. A pesar de todo, todavía se considera que no hay aún suficientes estudios para descartar o confirmar la asociación directa entre bifosfonatos y fracturas atípicas. 

Bibliografía

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C100197i_fotos final.jpg Fig. 1. A. Fractura atípica diafisiaria de fémur derecho. B. Fractura de femúr tras enclavado con clavo largo tipo gamma con doble bloqueo distal
C100197i_fotos final 1.jpg Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de fractura atípica.

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