- Tobillo y pie -
(C100197)

Dolor en la cara lateral del retropié tras la torsión del tobillo

Alejandro González-Carreró Sixto
N. Sende Munín, S. Cons Lamas

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complexo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela (La Coruña)

Supervisión

E. Cobelo Romero

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 52 años de edad sin antecedentes personales de interés para el caso actual, que acude a Urgencias de nuestro hospital por un intenso dolor en la cara lateral del pie derecho tras la torsión del mismo jugando al pádel.

Examen Físico

Tumefacción en la cara lateral del pie derecho, con intenso dolor a la palpación en la región proximal, a nivel de la base del quinto metatarsiano, donde parece apreciarse un fragmento óseo que somos capaces de movilizar en la exploración. No muestra dolor a la palpación en el maléolo peroneo ni aparentemente en el territorio del ligamento lateral externo del tobillo derecho. A la exploración dinámica el tobillo parece estable, presentando dolor con las maniobras que fuerzan la inversión y flexión dorsal del pie. Pulsos distales conservados. Sensibilidad conservada.

Pruebas Complementarias

- Tras la exploración física dirigida, de inicio se realiza una radiografía simple en la que se aprecia una avulsión ósea en el borde externo del pie derecho, sin poderse identificar el origen de la misma (fig. 1 A).
- Para completar el estudio se realiza una TC de urgencias con reconstrucciones multiplanares que muestra: imagen de densidad calcio de borde parcialmente corticado. Presenta unos diámetros de aproximadamente 1,2 x 0,6 cm en situación lateral respecto al calcáneo y en la zona de trayecto del tendón del músculo peroneo lateral largo. Pequeñas imágenes de densidad calcio en situación plantar respecto al cuboides ipsilateral. Los hallazgos son sugestivos de fractura-avulsión de os peroneum, hallazgo que condiciona discontinuidad/desinserción del trayecto del peroneo lateral largo (fig. 1 B).

Diagnóstico

Fractura-avulsión del os peroneum derecho.

Tratamiento

Una vez diagnosticada la patología ante la que nos encontramos, se decide optar por un tratamiento quirúrgico de la lesión (fig. 2 A) y realizar un cerclaje fibroso del os peroneum a la altura del cuboides reinsertando el tendón del peroneo lateral largo con hilo de alambre. Tras la cirugía se realiza inmovilización con férula de yeso en ligera flexión plantar y eversión del tobillo afecto.

Evolución

En sucesivas consultas postoperatorias el paciente refiere estar satisfecho con el tratamiento, pues no presenta dolor en la realización de las actividades de la vida diaria e incluso ha reanudado la práctica deportiva. Radiográficamente, en el control a las seis semanas postintervención, parece haber una ligera migración proximal del os peroneum (fig. 2 B) que, sin embargo, como hemos indicado, el paciente tolera sin problemas.

Discusión

El os peroneum es un sesamoideo del pie que se encuentra osificado hasta en un 20% de la población1. Está incluido en el trayecto del peroneo lateral largo, y se encuentra generalmente situado a nivel de la unión calcáneo-cuboidea.
Los trastornos de los tendones peroneos obedecen generalmente a lesiones deportivas y son una fuente infrecuente, infradiagnosticada, de dolor lateral y disfunción del retropié, que suelen pasar inadvertidos porque, a veces, es difícil distinguirlos de las lesiones de los ligamentos laterales del tobillo2.
En su diagnóstico diferencial, la fractura/avulsión del os peroneum ha de incluirse, por tanto, junto con los esguinces crónicos de tobillo, las avulsiones de la inserción ósea del peroneo lateral corto, la subluxación de los tendones peroneos, el traumatismo sin fractura sobre un os peroneum multipartito y la tendinitis calcificada del peroneo lateral largo3.
Para un correcto diagnóstico, lo más importante es tener en mente la existencia de esta patología, seguido de una correcta anamnesis y exploración, apoyado en pruebas de imagen: radiografías, TC si se sospecha afectación ósea, o RM si sospechamos afectación tendinosa.
Sobre el tratamiento, no se observa en la literatura médica un criterio muy uniforme, quizás debido a la poca incidencia de esta patología, si bien parece aceptarse el tratamiento quirúrgico en los casos agudos (como el que nos ocupa), y el tratamiento conservador con bota de yeso suropédica, si el diagnóstico es diferido.

Bibliografía

1. Sobel M, Pavlov H, Geppert MJ, Thompson FM, DiCarlo EF, Davis WH. Painful os peroneum syndrome: A spectrum of conditions responsible for plantar lateral foot pain. Foot Ankle Int. 1994; 15: 112-24.

2. Molloy R, Tisdel C. Failed treatment of peroneal tendon injuries. Foot Ankle Cin. 2003; 8: 115-29, ix.

3. Peacock KC, Resnick EJ, Thoder JJ. Fracture of the os peroneum with rupture of the peroneus longus tendon. A case report and review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 1986; 202: 223-6.

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C100197i_Figura 1.jpg Fig. 1A. Radiografía oblicua del pie derecho donde se observa un fragmento óseo a nivel de la cara infero-externa del calcáneo (flecha). 1B. Corte sagital de la TC donde se confirma la fractura del os peroneum al observarse que el pequeño fragmento óseo (f
C100197i_Figura 2.jpg Fig. 2A. Imagen intraoperatoria donde observamos la fractura del os peroneum (flecha), que condiciona la desinserción del tendón del peroneo lateral largo (punta de flecha) de su polo distal. 2B. Radiografía realizada seis semanas tras la intervención, dond

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8