- Cadera y muslo -
(C100196)

Interconsulta urgente del quirófano de Urología por riesgo de lesión intrapélvica por material de artroplastia de cadera

ricardo jose aveledo .
Fernández Fernández, Míguez Alonso, Martín Sánchez

COT
HOSPITAL XERAL DE VIGO. Vigo (PONTEVEDRA)

Supervisión

Uriarte Hernández

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 59 años de edad que es intervenido quirúrgicamente de forma programada de prostatectomía radical, vía laparotomía, debido a un tumor prostático localizado. Los cirujanos, al apreciar que un tornillo protruye de forma importante a través de la pelvis izquierda y considerando que existe un alto riesgo de lesión vesical, avisan al Szervicio de Cirugía ortopédica y Traumatología para que realicen una valoración urgente intraoperatoria.

Al paciente se le realizó una artroplastia total de cadera izquierda (prótesis de Chanley) hace 26 años debido a coxartrosis postraumática. En el año 2000, en vista de una rotura de material protésico en el vástago femoral y del mal estado del componente acetabular, se sometió a una nueva cirugía para el reemplazo de ambos componentes protésicos (Cotilo Furlong® con inserto de cerámica de 58 mm y Vástago MP de Link®, mediante ventana de Wagner).

Examen Físico

Paciente hermodinámicamente estable con laparotomía media infraumbilical; una punta de tornillo sobresalía aproximadamente 15 mm de la región medial del hueso coxal izquierdo, próximo a la rama ileopubiana superior. Dicho tornillo contactaba con la vejiga al colocar los órganos abdominopélvicos en posición anatómica; sin embargo, no se apreciaron lesiones evidentes en la superficie vesical.

Pruebas Complementarias

- Rx convencional de la pelvis: se verificaron el tornillo transacetabular izquierdo de estabilización del componente de cotilo protésico y otro tornillo en la región superior dirigido hacia el hueso iliaco. Además, cabe mencionar que la implantación y el estado de los componentes protésicos estaban dentro de la normalidad (fig. 1).

Diagnóstico

Protrusión intrapélvica de tornillo transacetabular de estabilización del componente cotiloideo de prótesis de cadera izquierda, sin lesiones evidentes.

Tratamiento

Se decidió intervenir quirúrgicamente, en el mismo tiempo de la cirugía urológica y por la vía de la laparotomía ya realizada; se procedió al corte del extremo distal del tornillo lo más próximo posible a la superficie ósea y, posteriormente, se realizó cobertura del extremo restante con fascia del músculo recto anterior. No se produjeron incidencias.

Evolución

La evolución clínica y radiológica (fig. 2), tanto de la cirugía prevista por Urología como de nuestra intervención, fue satisfactoria. El paciente refirió nunca haber sentido molestias abdominopélvicas tras su artroplastia total de cadera izquierda y se encontraba satisfecho por la funcionalidad articular.

Discusión

Cuando se utilizan tornillos transacetabulares en la artroplastia de cadera, siempre se deben tener en cuenta las estructuras intrapélvicas adyacentes, ya que, al no ser visibles durante la intervención, no se debe descartar y menospreciar el riesgo de que se produzca una complicación vascular, nerviosa o visceral. Se han comunicado casos en los que se han producido lesiones intrapélvicas tanto vasculares como de órganos viscerales, como es el caso de la vejiga, cuando se han utilizado este tipo de fijaciones1.

También se han realizado estudios anatómicos con cadáveres y de imágenes que demuestran las cercanías de estos tornillos a tejidos vitales y su potencial riesgo de lesión2.

Cabe destacar que no sólo existen riesgos de lesiones intrapélvicas al colocar estos tornillos, sino que también, aunque con menos frecuencia, al retirarlos. Algunas publicaciones apoyan el uso de imágenes de Rx para evaluar la situación de los tornillos3; incluso, hay quienes recomiendan la realización de una TC antes de la revisión de la artroplastia total de cadera, con el fin de valorar la posición y las relaciones anatómicas de algún tornillo, si corresponde4.

Para determinar las áreas de seguridad en las que deben colocarse los tornillos, es útil el sistema diseñado por Wasielewski et al.2, basado en la división de la región acetabular en cuatro cuadrantes, de los que el posterosuperior es el más seguro; en la medida de lo posible deben evitarse los cuadrantes anteriores y, principalmente, el anterosuperior. En caso de que fuese necesario utilizar los cuadrantes con mayor riesgo, se debe tratar de direccionar los tornillos a la rama púbica superior y se recomienda no utilizar longitudes de tornillos superiores a 20 mm5.

Si los tornillos se deben colocar en los cuadrantes anteriores para obtener fijación, como sucedió en este paciente, es necesario un cuidado máximo durante la perforación, selección e inserción de tornillos; en este caso no surgieron complicaciones, pero hay que señalar que esto se realizó de forma inadecuada.

Bibliografía

1. Kinmont JC. Penetrating bladder injury caused by a medially placed acetabular screw. J South Orthop Assoc. 1999; 8: 98-100.

2. Wasielewski RC, Cooperstein LA, Rubash HE. Acetabular anatomy and the transacetabular fixation of screws in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 501-8.

3. Galat DD, Petrucci JA, Wasielewski RC. Radiographic evaluation of screw position in revision total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004; 419: 124-9.

4. Hayashi S, Nishiyama T, Fujishiro T, Kurosaka M. Evaluation of intra-pelvic screw position prior to revision total hip arthroplasty: a report of 2 cases. Hip Int. 2011; 21: 125-7.

5. Canale ST, Beaty JH, editores. Cambell. Cirugía Ortopédica. Vol. 1. 11.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 329-49.

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C100196i_Fig. 1. Rx anteroposterior (AP) de caderas en el ano 2000 luego de cirugia de revision de artroplastia total de cadera..jpg Fig. 1. Rx anteroposterior (AP) de caderas en el año 2000, después de la cirugía de revisión de la artroplastia total de cadera.
C100196i_Fig. 2. Rx anteroposterior de cadera izquierda prequirurgica (A la izquierda) y posquirurgica (A la derecha)..jpg Fig. 2. Rx anteroposterior de la cadera izquierda prequirúrgica (A, izquierda) y posquirúrgica (A, derecha).

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