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(C100196)

Aflojamiento tuberculoso de prótesis total de rodilla

María Inmaculada Mora Fernández
G. Gutiérrez Castanedo, Y. Contreras Citores, G. Hernández Fernández

TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL YAGÜE. Burgos (BURGOS)

Supervisión

M. Perales Ruiz

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 74 años de edad que presentaba gonartrosis izquierda. Como antecedentes personales destacan ingreso en sanatorio durante 1 año en la infancia por infección respiratoria, fumador, exbebedor, diabetes mellitus insulinodependiente e hiperuricemia. En cuanto a los antecedentes quirúrgicos, fue intervenido de una neoplasia de vejiga mediante resección transuretral.

Se le implantó una prótesis total de rodilla y el postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias, por lo que fue dado de alta a los 8 días, una vez comenzado el tratamiento rehabilitador.

A las 9 semanas, el paciente acudió a nuestras consultas refiriendo molestias mecánicas y presentando signos de inflamación local.

Examen Físico

A la exploración, se observaron edema de pierna izquierda, eritema pericicatricial y un aumento de la temperatura local. El rango de movilidad estaba conservado, aunque las molestias que presentaba habían incrementado. El examen neurovascular distal era normal.

Pruebas Complementarias

• Rx de control de las 16 semanas: signos de movilización de los componentes protésicos. 

• Gammagrafía: no puede diferenciar claramente entre signos de movilización de la prótesis y cambios posquirúrgicos.

• Analítica (a los 6 meses): velocidad de sedimentación globular (VSG) 42 mm/1.ª h; proteína C reactiva (PCR) 19 mg/l.

• Artrocentesis diagnóstica: 10 cm3 de líquido articular serohemático; se envía para Gram (1-9 células epiteliales/campo), cultivo (no se observan bacilos, y es negativo para aerobios y anaerobios) y para cultivo prolongado de Lowenstein-Jensen (a los 78 días, revela infección por Mycobacterium tuberculosis complex).

• Cuantificación del Quantiferon capsular y replicación de su ácido desoxirribonucleico (ADN) por PCR: confirman el diagnóstico de sospecha.

• Cultivos de esputo y orina: negativos; no se observaron bacilos.

• Prueba de Mantoux: positiva (10 mm).

• Rx de tórax: normal.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de aflojamiento tuberculoso de prótesis total de rodilla.
 

Tratamiento

A los 9 meses, se procedió a una nueva intervención quirúrgica, en la que se extrajeron todos los componentes protésicos; asimismo, se realizó una limpieza exhaustiva, un lavado y la toma de muestras para Anatomía Patológica y Microbiología.  Se colocó un espaciador con clindamicina y gentamicina, y se inició tratamiento por vía oral con antituberculostáticos (rifampicina en dosis de 6 mg/24 h y etambutol hidrocloruro a razón de 800 mg/24 h) durante 9 meses. Los resultados anatomopatológicos informaron de una inflamación granulomatosa no caseificante, posible tuberculosis de tejido óseo y granulomatoso no caseificante, osteomielitis granulomatosa tuberculoide y artritis granulomatosa tuberculoide.

Evolución

A los 11 meses de la intervención, se retiraron los antituberculosos. El paciente se encuentra asintomático.

Discusión

La infección protésica es la complicación más grave de la artroplastia y puede llegar a acarrear consecuencias fatales para el paciente. La alta tasa de morbimortalidad que conlleva aumenta secundariamente la estancia hospitalaria y, con ello, el gasto, además de retrasar el  bienestar del paciente. La incidencia ha incrementado durante los últimos años debido al uso indebido de los antimicrobianos, por el aumento de dispositivos invasivos, entre otros factores. Además, prevemos un continuo incremento del número de artroplastias.

La tuberculosis osteoarticular (TOA) es una enfermedad de actualidad. Es de difícil diagnóstico, a pesar de nuevas técnicas, como la replicación del ADN del Mycobacterium o la cuantificación del Quantiferon de su cápsula. Su tratamiento médico debe mantenerse por un mínimo de 9-12 meses para evitar recidivas. Si este cuadro infeccioso afecta a un implante articular, la situación se complica, ya que las actuales guías y protocolos de diagnóstico y tratamiento no recomiendan la implantación de prótesis en la articulación afecta hasta 10 años después, sin objetivarse recidivas.

Estos datos nos obligan a ser muy cautos a la hora de implantar una nueva prótesis total de rodilla. Del mismo modo, entendemos que un espaciador no puede ser el tratamiento definitivo y probablemente no aguantaría durante 10 años en una rodilla sin presentar esta alteraciones, por lo que  planteamos una nueva protetización en los 2-3 meses siguientes a la intervención.

Bibliografía

1. Aguado JM, Rufi G, García-Rodríguez JA, Solera J. Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Tuberculosis. Profilaxis de tuberculosis. Edición electrónica. 2003; 14: 33.

2. García-Forcada IL, Esteve-Balzola C, Giné i Gomá J. Infecciones articulares de los miembros. En: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.

3. Lortat-Jacob A. Tratamiento de la infección articular. Encycl Med Chir Techniques chirurgicales Orthopédie-Traumatologie. 2009; 44-085: 291-8.

4. Pertuiset E. Tuberculosis ósea y articular de los miembros. Encycl Med Chir. 2005; 14: 216.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4