- Tumores -
(C100196)

Fractura patológica de tibia distal

Pablo Gómez Bardasco
A. Benito Jiménez, C. García Rodríguez, N. Míguez Alonso

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complexo Hospitalario Universitario - Hospital Xeral-Cíes. Vigo (Pontevedra)

Supervisión

Í. Uriarte Hernández

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 10 años de edad sin antecedentes médicos relevantes, remitido desde otro centro hospitalario por lesión lítica a nivel de la tibia distal izquierda. Aportaba estudios de radiología simple y tomografía computarizada en los que se informaba de lesión lítica con características de benignidad ocupando más del 50% del diámetro de la tibia. Tres meses antes sufrió una fractura patológica tratada ortopédicamente con éxito, tras lo cual se recomendó restricción de la actividad deportiva por el riesgo de nueva fractura. Se decide realizar tratamiento quirúrgico programado mediante curetaje y relleno de la lesión dado el tamaño de la misma. A las tres semanas, en espera de la cirugía, el paciente sufre un traumatismo fortuito, presentando dolor a nivel de la pierna izquierda.

Examen Físico

Dolor, tumefacción e impotencia funcional a nivel de la pierna izquierda, sin alteración neurovascular distal ni deformidad evidente.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple en dos proyecciones: lesión lítica moderadamente expansiva, multiloculada, con aparente festoneado endóstico y signos de fractura patológica (fig. 1).

- Se solicitó una resonancia magnética, que confirma la existencia de una lesión lítica, con disrupción cortical en el aspecto lateral y anterior de la tibia en relación con fractura patológica y áreas quístico-hemorrágicas en su interior que realzan tras la administración de contraste, asociado a periostitis e inflamación de tejidos blandos adyacentes, hallazgos que sugieren fibroma no osificante con datos de fractura patológica como primera posibilidad.

Diagnóstico

Fractura patológica de tibia distal izquierda sobre fibroma no osificante.

Tratamiento

Tras el examen físico y radiológico inicial se realizó inmovilización con yeso cruropédico cuatro semanas y posteriormente se procedió a realizar la intervención quirúrgica. Mediante abordaje anteromedial de tibia distal se realiza biopsia y curetaje amplio de la lesión, con aporte de aloinjerto de hueso esponjoso y concentrado autólogo de médula ósea con sistema BMO Harvest-Palex, e inmovilización con férula cruropédica posterior.
El estudio de Anatomía Patológica confirmó el diagnóstico de fibroma no osificante de tibia.

Evolución

Tras un preoperatorio sin incidencias, es dado de alta a las 72 horas de la cirugía. Se mantuvo inmovilización rígida con férula cruropédica cuatro semanas, bota de yeso cuatro semanas más con carga progresiva, y después se pasó a ortesis tipo cam-walker con libertad progresiva del arco de movilidad. Los controles radiológicos demuestran integración del injerto y consolidación de la fractura con leve recurvatum de 3º (fig. 2). El paciente está asintomático en la actualidad.

Discusión

Los fibromas no osificantes y los defectos corticales fibrosos son las lesiones benignas más comunes del esqueleto, siendo los fibromas de mayor tamaño1. Asientan en la metáfisis de huesos largos de niños y adolescentes en la segunda década de la vida2.

Suelen diagnosticarse de forma casual, basándonos en la localización y características radiológicas. El diagnóstico diferencial incluye lesiones como displasia fibrosa, histiocitoma fibroso, granuloma eosinófilo, etc.

Por lo general son lesiones asintomáticas, pero ocasionalmente pueden causar dolor y, en los casos de lesiones grandes existe riesgo de fracturas patológicas (sobre todo si ocupan más del 50% del diámetro del canal). Aunque el tamaño absoluto de las lesiones puede ser un parámetro útil a la hora de evaluar el riesgo de fractura, no es indicativo de la necesidad de realizar tratamiento quirúrgico profiláctico3, por lo que la actitud expectante suele ser la norma. Las fracturas suelen consolidar sin obliterar la lesión y se tratan conservadoramente hasta la consolidación.

La cirugía está indicada en caso de lesiones con riesgo de fractura patológica, lesiones dolorosas o en lesiones sin diagnóstico radiológico claro. Éste debe ser realizado mediante escisión, biopsia, curetaje e injerto alogénico combinado con médula ósea autóloga, ya que el curetaje simple tiene una mayor tasa de recidiva, y el injerto autólogo se asocia a morbilidad del lugar de toma y disponibilidad limitada en niños4.

Bibliografía

1. Betsy M, Kupersmith LM, Springfield DS. Metaphyseal fibrous defects. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 89-95.

2. Tiedeman J,  Huurman W, Connoly J, Strates B. Healing of a large nonossifying fibroma after grafting with bone matrix and narrow. A case report. Clin Orthop Relat Res. 1991; 265: 302-5.

3. Easley ME, Kneisl JS. Pathologic fractures through nonossifying fibromas: is prophylactic treatment warranted? J Pediatr Orthop. 1997; 17: 808-13.

4. Carnesale PG. Tumores óseos benignos. En: Campbell. Cirugía Ortopédica. Tomo I. 10.ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 793-811.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100196i_rmnrx.jpg Fig. 1. Radiografía simple anteroposterior que muestra una lesión lítica expansiva con adelgazamiento cortical e interrupción de la cortical medial por fractura, hallazgos corroborados por resonancia, que demuestra además imágenes quístico-hemorrágicas en el interior d
C100196i_apylat1ao.jpg Fig. 2. Control radiológico al año de la intervención. Se aprecia relleno de la cavidad con buena integración del injerto, corticales intactas y leve deformidad en recurvatum de 3º.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8