- Cadera y muslo -
(C100195)

Impotencia funcional grave en paciente portador de prótesis de cadera bilateral

Ainhoa Guijarro Valtueña

Cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DE HIERRO MAJADAHONDA. Majadahonda (MADRID)

Supervisión

Bartolomé García

Médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 80 años de edad que consulta por presentar coxalgia bilateral.
Como antecedentes personales destacan fibrilación auricular y artroplastia total de cadera bilateral, la derecha implantada en 1985 y la izquierda en 1989.

El paciente refiere haber estado asintomático y caminar con ayuda de un bastón hasta hace 5 años, cuando comenzó con dolor e impotencia funcional progresiva hasta el momento de la consulta, a la que acude caminando con ayuda de dos bastones.

Examen Físico

A la exploración se observa lo siguiente:

- Discrepancia de longitud de miembros inferiores: 2 cm a favor del izquierdo.

- Cadera izquierda: signo de Trendelenburg positivo; dolor a la palpación inguinal; movilidad activa: flexión de 50º, extensión de 15º, abducción de 10º, aducción de 10º, rotación externa de 20º y rotación interna de 20º; movilidad pasiva: flexión de 90º, extensión de 15º, abducción de 15º, aducción de 15º, rotación externa de 30º y rotación interna de 30º; valoración Merle-D´Aubigne: 5, dolor intenso incluso en la noche (1), marcha con dos muletas (1) y flexión 50º(3).

- Cadera derecha: dolor a la palpación inguinal y del tercio proximal del muslo; movilidad activa: flexión de 100º, extensión de 15º, abducción de 25º, aducción de 25º, rotación externa de 35º y rotación interna de 35º; movilidad pasiva: flexión de 120º, extensión de 15º, abducción de 30º, aducción de 30º, rotación externa de 45º y rotación interna de 35º; valoración Merle-D´Aubigne: 10, dolor tolerable con actividad limitada (3), marcha con dos muletas (1) y flexión de 100º (6).

Pruebas Complementarias

- Rx de la cadera izquierda: aflojamiento de ambos componentes con defecto acetabular de tipo IIIB y defecto femoral de tipo IIIB de Paprosky.

- Rx de la cadera derecha: aflojamiento de ambos componentes con defecto acetabular de tipo IIB y defecto femoral de tipo IIIA de Paprosky.

- Gammagrafía ósea con leucocitos marcados: descarta presencia de infección protésica al no encontrar captación.

- Analítica: recuento y fórmula leucocitaria,  proteína C reactiva y velocidad de sedimentación glomerular (VSG) dentro de la normalidad; también descarta la existencia de una infección protésica.

Diagnóstico

Aflojamiento aséptico de prótesis de cadera bilateral.

Tratamiento

El paciente es programado para cirugía de revisión de la cadera izquierda, ya que era la más sintomática. Se encuentra el vástago anclado en la diáfisis femoral, por lo que se mantiene el implante y se rellena el defecto metafisario proximal con aloinjerto de hueso esponjoso. Se retira el componente acetabular y se reconstruye el defecto de la pared posterior con restrictor de tantalio. El defecto superior se rellena con un aumento de tantalio ocupado de aloinjerto de hueso esponjoso. Se implanta cotilo de tantalio de revisión atornillado, sobre el que se asienta una caja de titanio atornillada en el iliaco y clavada en el isquion. Se cementa en la caja el polietileno (fig. 1).

Tras un postoperatorio favorable, el paciente fue dado de alta 6 días después de la cirugía; se le permitió la carga parcial a los 3 meses.

Transcurridos 8 meses del recambio, el paciente se somete a cirugía de revisión de la cadera derecha. Ambos componentes se encuentran aflojados y se extraen sin dificultad. El defecto acetabular se rellena con aloinjerto estructural en la pared medial y aloinjerto de hueso esponjoso en el techo del cotilo. Se implanta componente acetabular de tantalio con fijación primaria con cuatro tornillos. Se reconstruye el fémur con un vástago modular largo anatómico, con lo que se consigue el anclaje metafisario (fig. 2).

Evolución

Se limitó el apoyo durante 4 semanas; después el paciente comenzó la deambulación con muletas, realizando carga parcial, que aumentó progresivamente hasta hacerse completa a los 3 meses.

La evolución radiológica ha sido satisfactoria; en las Rx se apreció la integración del injerto óseo al año de la intervención.

Transcurrido 2 años y 4 meses de la cirugía de cadera derecha y 3 años de la izquierda, el paciente se encuentra sin dolor y deambula con ayuda de un bastón, aunque persiste la discrepancia de longitud de 1 cm a favor del miembro inferior izquierdo. La valoración Merle-D´Aubigne es de 15 puntos, sin dolor (6), con flexión de 85º (5) y marcha con ayuda de un bastón en caminatas largas (4).

Discusión

El aflojamiento de los componentes femoral y acetabular supone una importante complicación en la artroplastia total de cadera y cuenta como la indicación más frecuente de cirugía de revisión.

Una vez descartado el aflojamiento séptico, debe planearse la revisión de una manera cuidadosa, puesto que la complejidad de esta cirugía es exponencialmente mayor que la de una artroplastia primaria. Existen muchas técnicas para reparar los defectos óseos. Los objetivos son la restitución ósea y la colocación de componentes estables que permitan restablecer la biomecánica de la articulación.

El metal trabecular se postula como alternativa para los elementos protésicos, debido a su porosidad y su bajo módulo de elasticidad. Desde 1998, cuando la Food and Drug Administration (FDA) autorizó el uso de la cúpula monobloque de tantalio, se han desarrollado gran variedad de componentes. En la actualidad disponemos de un sistema modular de implantes de metal trabecular con potencial para la fijación biológica, dadas sus propiedades osteoconductivas y, debido a que en diversos estudios ha demostrado tener excelente estabilidad primaria y secundaria, puede evitar el uso de aloinjertos estructurales en las cirugías complejas de cadera, con lo que reduce la tasa de fracaso de fijación mecánica que presentan.

Estudios a medio plazo han demostrado que los componentes acetabulares y los aumentos de tantalio usados en defectos de tipo III de Paprosky tienen bajas tasas de aflojamiento y de complicaciones. Sin embargo, es necesario realizar estudios a largo plazo para determinar si se confirman estos resultados.

Bibliografía

1. Davies JH, Laflamme GY, Delisle J, Fernandes J. Trabecular metal used for major bone loss in acetabular hip revision. J Arthroplasty. 2011; 26: 1245-50.

2. Del Gaizo DJ, Kancherla V, Sporer SM, Paprosky WG. Tantalum augments for Paprosky IIIA defects remain stable at midterm followup. Clin Orthop Relat Res. 2012; 470: 395-401.

3. Levine B, Della Valle CJ, Jacobs JJ. Applications of porous tantalum in total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14: 646-55.

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C100195i_FIGURA 1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior (AP) de la pelvis tras la primera valoración en consulta (A, arriba) y Rx AP pelvis a los 6 meses de la cirugía de reconstrucción acetabular izquierda con sistema modular de tantalio y cotilo-caja (B, abajo).
C100195i_FIGURA 2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior de pelvis (A, izquierda) y tele-Rx (B, derecha) a los 2 años y 4 meses de la cirugía de revisión de la derecha y a los 3 años de la de la cadera izquierda.

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