- Ortopedia infantil -
(C100195)

Complicación infrecuente tras la fractura del antebrazo en un niño

Jorge Enrique Ruiz Zafra
S. Santana Ramírez, R. M. Egea Gámez, Á. López Hualda

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón (Madrid)

Supervisión

H. Fahandezh-saddi Díaz

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 12 años que sufre una fractura diafisaria del tercio medio del cúbito y el radio izquierdos. La fractura fue tratada de forma ortopédica con un yeso braquiopalmar cerrado durante dos meses. Tras la retirada del yeso, se objetiva limitación de la movilidad del cuarto y quinto dedos. El paciente fue dado de alta, indicándole ejercicios de movilización activa y pasiva de los dedos afectados. Posteriormente, a los diez meses de la fractura, el paciente fue remitido de nuevo desde la consulta de Atención Primaria. Se inician sesiones de cinesiterapia activa en el Servicio de Rehabilitación para intentar la recuperación de la movilidad de los dedos, con escasa progresión, por lo que se coloca una ortesis articulada que le mantiene las articulaciones interfalángicas en extensión a la vez que se va ganando flexión dorsal de la muñeca.

Examen Físico

A la exploración el paciente presenta un balance articular de codo y muñeca completos. Asimismo, se objetiva imposibilidad para la extensión completa de las articulaciones interfalángicas proximal y distal del cuarto y quinto dedos con la muñeca en extensión (“mano de predicador”) (fig.1A). El paciente completa puño y hace pinza con todos los dedos. No presenta alteraciones sensitivas ni vasculares distales.

Pruebas Complementarias

- En las radiografías anteroposterior y lateral de muñeca, se observa consolidación de la fractura con 20º de angulación dorsal (fig. 1B).

- Resonancia magnética (RM): informada como atrapamiento de tendones del músculo flexor profundo en callo de fractura del cúbito.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial se puede realizar con una neuropatía cubital, contractura isquémica de Volkmann o atrapamiento de tendones flexores profundos de cuarto y quinto dedos en el callo de fractura del cúbito, siendo esto último confirmado mediante resonancia.

Tratamiento

Doce meses tras la fractura se interviene al paciente y se confirma el atrapamiento del tendón flexor profundo del quinto dedo y la integridad del tendón del cuarto dedo (fig. 2A). Durante la cirugía, no es posible realizar la tenolisis completa debido a la inclusión del tendón en el callo, por lo que se realiza una sección tendinosa proximal y distal al callo, y posteriormente una sutura tipo pulvertaft (fig. 2B).

Evolución

El paciente fue remitido a las tres semanas de la cirugía para iniciar tratamiento rehabilitador con movilidad pasiva asistida inicialmente y después movilidad activa. Actualmente el paciente presenta una extensión completa de todos los dedos, y los tendones del flexor profundo de los dedos son competentes. El paciente se encuentra totalmente asintomático y con un rango de movilidad y fuerza conservados.

Discusión

La incidencia de fracturas antebraquiales en los niños es muy elevada; sin embargo, la complicación que en este caso clínico exponemos tan sólo está descrita en 15 casos en la literatura médica.

El atrapamiento de los tendones o de las uniones miotendinosas de los dos últimos dedos es lo más recogido en la literatura médica. Se puede manifestar de forma aguda (dificultad para la reducción de la fractura) o de forma “crónica”, semanas después de la retirada del yeso1. En cualquiera de las situaciones, la cirugía (miotenolisis y reparación tendinosa) suele ser necesaria. Parece que los artículos revisados conciden en que los ejercicios rehabilitadores tienen utilidad limitada para resolver el problema cuando el diagnóstico se realiza de forma tardía.

La exploración física es fundamental en el seguimiento durante y tras la inmovilización2. Hendel propone un protocolo de revisión semanal hasta las seis semanas tras la retirada del yeso; en esta revisión, realiza extensión del dedo anular con la muñeca y la metacarpofalángica en máxima extensión. Si aparece dolor o rigidez, remite a los pacientes a Rehabilitación para que realicen ejercicios de forma intensiva3.

El tratamiento quirúrgico y la rehabilitación precoz obtienen buenos resultados en esta complicación de las fracturas de antebrazo.

Bibliografía

1. Denney VF, Kay JJ. Pseudo-Volkmann´s contractura due to tethering of flexor digitorum profundus to fractures of the ulna in children. J Pediatr Orthop. 1998;18: 437-40.

2. Shaw BA, Murphy KM. Flexor tendon entrapment in ulnar shaft fractures. Clin Orthop. 1996: 330: 181-4.

3. Hendel D. Prevention of chronic entrapment of the ring finger flexor profundus muscle in ulnar shaft fractures in children-a case report. Acta Orthop Scand. 2004; 75): 503-4.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100195i_1.JPG Fig. 1A. Mano de predicador. 1B. Imagen de radiología simple de consolidación de la fractura de cúbito y radio con angulación dorsal.
C100195i_2.JPG Fig. 2A. Imagen intraoperatoria de atrapamiento del tendón flexor profundo del quinto dedo en callo óseo del cúbito en el antebrazo. 2B. Sutura intraoperatoria tipo Pulvertaft.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8