- Cadera y muslo -
(C100194)

Traumatismo bilateral de cadera en paciente joven: actitud a seguir

JAVIER REVUELTA ROMO
L. Traverso Guerrero

cirugia ortopedica y traumatologia
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

J. M. Díaz del Río

Tutora de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 23 años de edad sin antecedentes de interés que fue trasladado al Servicio de Urgencias de nuestro hospital tras sufrir un accidente de tráfico con choque frontal de altra energía del vehículo en el que él viajaba como copiloto.  

Examen Físico

A la exploración, el paciente se mostró consciente, orientado y colaborador, con puntuación en la Glasgow Coma Scale (GCS) de 15 puntos, y estable hemodinámicamente. La exploración cardiorrespitaroia y abdominal fueron normales.

El miembro inferior derecho estaba acortado, con actitud de rotación externa y abducción, y el izquierdo era doloroso a la movilización. La pelvis estaba estable tanto a la compresión como a la distracción. La exploración neurovascular distal fue normal.

Pruebas Complementarias

• Estudio radiográfico completo (realizado ante el trumatismo de alta energía) con Rx anteroposterior de pelvis y axial de ambas caderas: fractura luxación de tipo III de Pipkin de la cadera derecha.

• TC de ambas caderas (realizada ante la alta sospecha de una posible fractura en la cadera contralateral): fractura conminuta de la cabeza y del cuello anatómico del fémur derecho, con subluxación del mismo; y fractura lineal de la cabeza femoral izquierda, asociada a la línea de fractura subcapital femoral izquierda y a una fractura del margen inferior del acetábulo izquierdo.
 

Diagnóstico

Nos encontrábamos ante un paciente politraumatizado con:

• Traumatismo craneoencefálico de grado 0.

• Fractura-luxación de tipo III de Pipkin de cadera derecha (fig. 1).

• Fractura subcapital no desplazada de cadera izquierda asociada a fractura del margen inferior del cotilo izquierdo.

Tratamiento

Bajo anestesia general y a las 4 h del accidente procedimos a:

• Reducción cerrada de la cadera derecha y visualización escópica    intraoperatoria de las fracturas, y colocación de una tracción transtibial en el miembro inferior derecho.

• Osteosíntesis percutánea con AK de 2,5 mm de la cabeza femoral      izquierda para evitar desplazamientos secundarios.

A los 5 días del accidente se procedió, bajo anestesia general, a un abordaje lateral de Hardinge de la cadera derecha para la implantación de una artroplastia total de cadera derecha no cementada con par de fricción meta-metal (fig. 2).

Evolución

La evolución postoperaria fue favorable, y el paciente comenzó la rehabilatación de manera precoz y sin apoyo de la cadera izquierda hasta los 90 días de que se produjera el traumatismo; entonces procedimos a la retirada de la AK.

A las 12 meses de la cirugía el paciente presentó una coxalgia izquierda intermitente con claudicación a la marcha y cadera derecha asintomática.

Realizamos una RM de cadera izquierda, en la que evidenciamos la osteonecrosis de la cabeza femoral de tipo III de la clasificación de Ficat.

Discusión

Las luxaciones traumáticas de cadera suponen el 2-5% de todas las luxaciones1. Normalmente, son consecuencia de traumatismos de alta energía y a menudo van acompañadas de otras lesiones: hasta el 95% de las que acontecen en accidentes de tráfico asocian otra lesión del aparato locomotor.

El tratamiento de la luxación de cadera y de las fracturas de cabeza femoral va dirigido a evitar las complicaciones, mediante la reducción urgente y la consecución de una articulación congruente y estable. Las principales complicaciones son necrosis avascular de cabeza femoral2, artrosis, lesión neurológica, calcificaciones heterotópicas e inestabilidad articular que da lugar a reluxaciones, por lo que el pronóstico a largo plazo no es bueno.

La realización de una TC permite llegar el diagnóstico exacto de las lesiones óseas, de forma que guíe el tratamiento definitivo y permita comprobar la congruencia articular3.

La artroplastia total de cadera con par de fricción metal-metal es una buena opción de tratamiento para pacientes jóvenes con alta demanda funcional que presenten fractura-luxación de cadera de tipo III de Pipkin4. Como ventajas del par metal-metal destacamos el bajo desgaste, favorecido por el autopulido de las últimas generaciones de metal, y la elevada supervivencia del mismo; como inconvenientes encontramos el aumento de iones y de partículas metálicas en sangre y orina, y el supuesto riesgo carcinogénico5.

Bibliografía

1. Rockwood A, Green DP. Fractures in adults. 5.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 

2. Rodríguez-Merchán EC. Osteonecrosis of the femoral head after traumatic hip dislocation in the adult. Clin Orthop. 2000; 377: 68-77.

3. Brooks RA, Ribbans WJ. Diagnosis and imaging studies of traumatic hip dislocations in the adult. Clin Orthop. 2000; 377: 15-23. 

4. Swiontkowski MF, Thorpe M, Seiler JG, Hansen ST. Operative management of displaced femoral head fractures, case match comparison of anterior versus posterior approaches for Pipkin I and Pipkin II fractures. J Orthop Trauma. 1992; 6: 437-42. 

5. Tuke M, Gareth S, Roques A, Hu X, Taylor A. Design considerations and life prediction of metal-on-metal bearings: the effect of clearance. J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90(Suppl 3): 134-41.

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C100194i_cadera.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior de pelvis en la que se aprecia la fractura-luxación de la cadera derecha de tipo III de Pipkin y la fractura de la cabeza femoral izquierda tratada con AK. B. TC inicial en la que se observa la fractura-luxación de tipo III de Pipkin de la cadera derecha.
C100194i_cadera 2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior de caderas comparadas, donde podemos apreciar la artroplastia total de cadera derecha con par metal-metal.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4