- Miscelánea -
(C100194)

Déficit de extensión de muñeca y dedos 52 años después de una fractura compleja de húmero

Javier Muñoz Marín
C. Bejarano Lasunción, S. Rebollo González, A. Roche Albero

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Unidad de Mano-Microcirugía)
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (Zaragoza)

Supervisión

G. Martínez Villén

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 60 años, diestro, pintor industrial, que acude a consulta en septiembre de 2007 por secuelas en mano-muñeca izquierda tras sufrir una fractura abierta de húmero a los ocho años de edad. Según refiere, ésta se complicó con un proceso infeccioso grave y precisó varias intervenciones quirúrgicas durante la infancia. Sin antecedentes personales de interés.

Examen Físico

Amplias cicatrices en el brazo y el antebrazo izquierdos (fig. 1A). Déficit completo para la extensión de la muñeca y de los cinco dedos, con un rango de movilidad pasiva completo. Flexión activa normal. Pronosupinación bloqueada, a expensas de un codo rígido en flexión a 90º. Anestesia en el territorio de la rama superficial del nervio radial.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple: imagen de fusión articular en el codo. Sin anomalías en la muñeca.

- Estudio EMG: parálisis radial alta completa, siendo normal la exploración para los grupos musculares dependientes de los nervios mediano y cubital.

Diagnóstico

Parálisis radial alta postraumática, de 52 años de evolución.

Tratamiento

En abril de 2008 se realizó cirugía paliativa mediante transferencias teno-musculares, siguiendo la modificación propuesta por Scuderi:
1. Del pronador redondo (PT) al segundo radial (ECRB), para la dorsi-flexión del carpo.
2. Del cubital anterior (FCU) al extensor común de los dedos (EDC) (fig.  2A).
3. Del palmar menor (PL) al extensor largo del pulgar (EPL), para independizar la extensión del primer dedo.

Se observó una moderada degeneración grasa del EDC y del EPL, ambos dependientes del nervio radial. El PT -dependiente del nervio mediano- también se halló sensiblemente debilitado por desuso.

Se inmovilizó con férula antebraquiopalmar durante cuatro semanas, manteniendo la muñeca en dorsiflexión de 50º, con las metacarpofalángicas de los dedos largos en flexión de 10-15º y el pulgar en extensión y abducción máximas. Al mes se inició la rehabilitación, manteniendo dos semanas más una ortesis de reposo.

Evolución

A los dos meses apareció un déficit total para la extensión de muñeca, por rotura de la tenorrafia entre el FCRB y el PT, realizándose, en enero de 2009, una artrodesis total de muñeca con placa de compresión dinámica de bajo perfil (fig. 2B).
En la última revisión, en julio de 2009 (fig. 1B), la flexo-extensión activa de los dedos largos era completa, preservando el pulgar un 50% de la extensión fisiológica. La fuerza de presa era de 19 kg (32 en el lado sano), con una fuerza para la pinza de 8 kg (9 en el otro lado). La alineación de la muñeca era satisfactoria. El paciente no refería dolor y subjetivamente estaba muy satisfecho, habiéndose reincorporado a su actividad laboral.

Discusión

La parálisis del nervio radial acompaña a las fracturas diafisarias del húmero en el 6-15% de los casos1,2. Si no se produce una recuperación espontánea en un tiempo inferior a 6-8 meses, la revisión y reparación nerviosas son obligatorias. Transcurrido este margen de “tiempo de seguridad”, los resultados de la cirugía en el nervio son aleatorios, por lo que en el caso clínico presentado este procedimiento no era planteable3,4.
Las transferencias tendinosas para recuperar la dorsiflexión de muñeca y la extensión de pulgar y dedos largos son procesos de rescate con potencial de restaurar una buena función de la mano. No está descrito ningún límite para el tiempo que puede demorarse una transferencia después del daño nervioso, habiendo encontrado sólo una publicación con resultados satisfactorios hasta 24 años después de la lesión5. En estos casos, la atrofia músculo-tendinosa por desuso puede condicionar los resultados de la intervención. Pensamos que ésa ha sido la razón del fallo de la plastia del PT, que es el que soporta mayor estrés durante la dorsiflexión de la muñeca. Tal vez esta complicación podría haberse evitado realizando una artrodesis total de muñeca desde el momento inicial.
En cuanto a la técnica empleada, la modificación de Scuderi (1949) de la conocida como técnica “estándar” se presenta como una de las alternativas más válidas y es la que mejores resultados nos ha proporcionado en una docena de casos tratados en los últimos 5-6 años.

Bibliografía

1. Pollock FH, DrakeD, Bovill EG, Day L, Trafton PG. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am.1981; 63: 239-43.

2. Böstman O, Bakalim G, Vainionpää S, Wilppula E, Pätiälä H, Rokkanen P. Radial palsy in shaft fracture of the humerus. Acta Orthop Scand. 1986; 57: 316-9.

3. Foster RJ, Swiotkowski MF, Bach AW, Sack JT. Radial nerve palsy caused by open humeral shaft fractures. J Hand Surg Am. 1993; 18: 121-4.

4. Amillo S, Barrios RH, Martínez Peric R, Losada JI. Surgical treatment of the radial nerve lesions associated with fractures of the humerus. J Orthop Trauma. 1993; 7: 211-5.

5. Green DP. Parálisis del nervio radial. En: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW (eds.). Green’s Operative Hand Surgery. 5.ª ed. Nueva York: Elsevier Inc.; 2007. p. 1113-30.

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C100194i_Mano cada y resultado final.jpg Fig. 1. Aspecto de la muñeca y los dedos. A) Prequirúrgico. Obsérvense las cicatrices previas, con mano completamente "caída". B) Aspecto postquirúrgico, con extensión completa de los dedos largos y alineación correcta de la muñeca.
C100194i_Ciruga y Rx placa.jpg Fig. 2. Procedimientos quirúrgicos. A) Transferencia del FCU al EDC. B) Radiografía lateral de la muñeca artrodesada con placa preformada.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8