- Pelvis y columna vertebral -
(C100193)

Fractura de pelvis en libro abierto en un paciente politraumatizado in extremis

Vicente Guimerá García
M. Gutiérrez Andreu, G. Leoz Abellanas, V. Rodríguez Vega

Cirugía Ortopédica y Traumatología II
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (Madrid)

Supervisión

P. Caba Dossoux

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 84 años que sufre un politraumatismo tras ser aplastado por un árbol mientras caminaba por la calle. Antecedentes personales: alérgico a los  aminoglucósidos. EPOC con O2 domiciliario. Diabetes mellitus insulindependiente.

Examen Físico

En la atención extrahospitalaria, se objetiva tensión arterial (TA) de 90/60 mmHg e hipoventilación en el hemitórax izquierdo. Tras canalizar dos vías es intubado y se coloca un tubo endotorácico izquierdo que burbujea. A su llegada, TA de 90/60 mmHg tras 1.500 cc de cristaloides. Presenta deformidad en el muslo izquierdo y fractura abierta de tibia ipsilateral sin pulsos distales palpables.

Pruebas Complementarias

- Radiogarfía de tórax/pelvis: fracturas costales múltiples en el hemitórax izquierdo y diástasis de pubis > 2,5 cm (fig. 1).

- Dos ecografías FAST seriadas (15 min.) descartan líquido libre intraperitoneal. Se estabiliza la pelvis con una sábana y el miembro inferior izquierdo con férula. Presenta hematuria franca. 

- Hemoglobina 7,8 g/dl, lactato 7 mmol/l, pH 7,3, EB 0,1.

Diagnóstico

- Traumatismo torácico; AIS 3.

- Fractura de pelvis B3; AIS 5.

- Fractura de fémur y fractura de tibia abierta IIIC; AIS 3.

- ISS: 34; NISS:43.

Tratamiento

Ante la hipotensión persistente tras la reposición con volumen y tres concentrados de sangre y la no disponibilidad de arteriografía en menos de 45 minutos, se traslada al paciente urgentemente a quirófano. Se procede primero a colocar un fijador externo en la cresta ilíaca (montaje trapezoidal) y después, conjuntamente con Cirugía General, se realiza laparotomía infraumbilical (8 cm) para practicar talla vesical y packing preperitoneal hasta ambos espacios presacros (fig. 2).

Evolución

Tras la intervención (1 hora y 10 minutos) el paciente recupera la estabilidad tensional (TAS 100-110 mmHg). Se decide el traslado para la realización de una TC, destacando sangrado activo a nivel de las ramas ilio e isquiopubianas e importante hematoma retroperitoneal.

Ante la relativa estabilidad del paciente se realiza arteriografía abdómino-pélvica, que no demuestra sangrado activo. Pero se detecta obstrucción completa de la arteria femoral superficial en el hiato de Hunter y obtrucción de femoral profunda a nivel de la fractura de fémur.

El paciente es trasladado de nuevo a quirófano con la idea de realizar control de daños mediante fijación externa de fémur y tibia izquierdos. No obstante, tras la fijación externa, lavado, desbridamiento y aproximación de la herida tibial con vessel-loop, Cirugía Vascular decide realizar by-pass poplíteo-poplíteo (1ª-3ª porción). Después de cinco horas de cirugía el paciente es trasladado a la UCI con necesidad de drogas vasoactivas para mantener la TA, en acidosis metabólica (lactato 11,2 mmol/l) y temperatura <35 ºC. A las 36 horas del accidente el paciente fallece.

Discusión

Las fracturas de pelvis con inestabilidad hemodinámica representan un reto para el cirujano ortopédico debido a su alta morbi-mortalidad. Se han descrito diversos protocolos en la literatura especializada, pero no existe consenso sobre qué estrategia es mejor, la que defiende el uso de arteriografía urgente o la fijación externa más packing1. Últimamente se aboga más por protocolos combinados2.

En nuestro centro existe un algoritmo diagnóstico-terapéutico en el que destaca la estabilización inicial con sábana y la realización de fijación externa y packing en pacientes in extremis cuando no está disponible la arteriografía urgente3.

Se ha descrito la técnica del packing extraperitoneal como tratamiento con buenos resultados preliminares4. Este caso es el primero que se realiza en nuestro centro y resultó muy buena medida para estabilizar la hemodinámica del paciente. La realización de intervenciones largas en el paciente inestable debe considerarse detenidamente5. En este caso, la baja reserva fisiológica por la edad y patologías previas, y la situación hemodinámica contraindicaban la realización de técnicas complejas de revascularización.

Creemos que, a pesar de todo, es una buena técnica para el manejo de pacientes in extremis sin posibilidad de arteriografía precoz. Recomendamos el abordaje multidisciplinar, la estrategia de control de daños y la implicación precoz del cirujano ortopédico conjuntamente con el cirujano general en el manejo de este tipo de pacientes.

Bibliografía

1. Verbeek D, Sugrue M, Balogh Z, Cass D, Civil I, Harris I, et al. Acute management of hemodynamically unstable pelvic trauma patients: Time for a change? Multicenter review of recent practice. World J Surg. 2008; 32: 1874-82.

2. Suzuki T, Smith WR, Moore E. Pelvic packing or angiography: Competitive or complementary? Injury. 2009; 40: 343-53.

3. Caba P, León JL, García-Fuentes C, Resines-Erasun C, Studer A, Yuste-García P. Protocolo combinado de fijación externa y arteriografía en fracturas de pelvis con inestabilidad hemodinámica asociada: estudio retrospectivo sobre 79 casos. Rev Ortop Traumatol. 2006; 50: 173-84.

4. Smith W, Moore E, Osborn P, Agudelo J, Morgan S. Retroperitoneal packing as a resucitation technique for hemodynamically unstable pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique. J Trauma. 2005; 59: 1510-14.

5. Giannoudis PV, Pape HC. Damage control orthopaedics in unestable pelvic fractures. Injury. 2004; 35: 671-7.

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C100193i_IMG_6022.JPG Radiografía anteroposterior de pelvis: se aprecia importante diástasis púbica; AO 61 B-3.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8