- Ortopedia infantil -
(C100192)

Cojera y coxalgia izquierda en varón de 13 años

Jose Ventura Caballero Trenado
M. Domínguez Meléndez, J. Polo Simón, M. J. Bernáldez Rey

Cirugia Ortopédica y Traumatología Infantil
HOSPITAL PERPETUO SOCORRO. Badajoz (BADAJOZ)

Supervisión

J. A. Constantino Cabrera

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 13 años de edad que fue derivado a la Unidad de Ortopedia Infantil por presenar cojera y coxalgia izquierda con historia de enfermedad de Perthes de 5 años de evolución, tratada con descarga, ejercicios y rehabilitación. No presenta alergias conocidas ni otras enfermedades asociadas. Refería cojera y coxalgia izquierda que no cedía con analgésicos.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presetna marcha con cojera, Trendelenburg positivo, dismetría clínica de 2 cm, Galeazzi positivo, dolor a la abducción y rotación interna que están muy disminuidas respecto a cadera contralateral, flexum y signo de palanca de cambios positivo. El resto de la exploración no ofrece hallazgos de interés.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior de pelvis y axial de cadera izquiera (fig.1): secuelas de enfermedad de Perthes, cadera magna plana vara, acortamiento del cuello femoral con ascensión relativa del trocánter mayor, protuberancia anterolateral y choque femoroacetabular. Se trata de cadera izquierda de clase III de la clasificación de Stulberg.

• Tele-Rx: valores de ángulo lateral proximal mecánico de fémur izquierdo de 107º, ángulo cervicodiafisario de 115º y acortamiento de 2 cm a expensas del fémur proximal izquierdo.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de cadera izquierda de clase III de Stulberg con choque femoroacetabular, secuela de enfermedad de Perthes.

Tratamiento

Se optó por realizar tratamiento quirúrgico, dada la historia de larga evolución de dolor y limitación de la movilidad, con la intención de preservar la cadera nativa el mayor tiempo posible.

En quirófano, se realizó una atrografia de cadera izquierda, en la que se apreciaron una adecuada esfericidad de la cabeza, choque femoroacetabular, choquel de trocánter mayor con abducción y extensión de la cadera, máxima congruencia en aducción y discreto flexum.

Con toda la información de las Rx preoperatorias y la artrografía, se llevó a cabo, en decúbito supino, un abordaje anterolateral de Gibson y se procedió a realizar una osteotomía valguizante y extensora. En decúbito lateral, se practicó una osteotomía del trocánter mayor y una capsulotomía, de modo que se expuso la articulación y se observaron el buen estado del lábrum y la presencia de protuberancia. Se realizó una queilectomía y, después, una capsulorrafia, una epifisiodesis y el descenso del trocánter mayor.

Ante la favorable evaluación, al alta se mantuvo en descarga durante 8 semanas y se permitió la movilidad activa desde el postoperatorio inmediato.

Evolución

A las 8 semanas del alta, el paciente inció la carga progresiva con la ayuda de dos muletas y a las 15 semanas deambulaba con una muleta, sin cojera y con Trendelenburg negativo. Realizó ejercicios de fortalecimento del glúteo medio y consiguió una movilidad de la cadera izquierda completa e indolora (fig. 2).

Actualmente, el paciente no usa muletas y la evolución es satisfactoria.

Discusión

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es una necrosis avascular de la cabeza femoral durante la edad infantil, de grado variable, que se sigue de un proceso regenerativo y que puede acabar o no en una deformidad irreversible (coxa plana).

Se han realizado clasificaciones radiológicas de la enfermedad con el objetivo de establecer un pronóstico. La clasificación de Herring y la de Catterall parecen indicar una correlación con el pronóstico, sobre todo en los estadios más leves, con buen pronóstico, mientras que es malo en los mas graves; los estadios intermedios son variables en su evolución.

La edad de presentación por debajo de los 8 años se correlaciona con un mejor pronóstico que por encima de esta edad.

También correlacionada con el grado de afectación inicial se usa la clasificación de Stulberg para valorar secuelas o resultados de tratamiento o abstención del mismo. El pronóstico en función de esta clasificación es el siguiente: en las clases I y II es poco probable que se desarrolle artrosis; con las clases III y IV se sufre artrosis en la edad adulta (hasta el 80% en clase IV), y en la clase V se presenta artrosis temprana.

Nuestro caso se enmarca en la clase III de Stulberg; no se dispone de la clasificación inicial y la presentación es tardía. El paciente reúne factores del mal pronóstico con alta probabilidad de desarrollar coxartrosis en fase, donde se puede modificar la historia natural de la enfermedad.

En este caso, la cirugía pretende eliminar el dolor, permitir la movilidad y retrasar aparición de coxartrosis y/o artroplastia.

Bibliografía

1. Campbell WC, editor. Cirugía Ortopédica. 10.ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 1153-70.

2. Herring JA, Kim HT, Browne R. Legg-Calvé-Perthes Disease
Part I: Classification of radigraphs with use of the modified lateral pillar and Stulberg classifications. J Bone Joint Surg (Am). 2004; 86A: 2103-20.

3. Herring JA, Kim HT, Browne R. Legg-Calvé-Perthes Disease
Part II: Prospective multicenter study of the effect of treatment on outcome. J Bone Joint Surg (Am). 2004; 86A: 2121-342.

4. Thompson GH, Price CT, Roy D, Meehan PL, Richards BS. Legg-Calvé-Perthes disease: current concepts. Instr Course Lect. 2002; 51: 367-84.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100192i_figura 1.JPG Fig. 1. Rx anteroposterior de pelvis y axial de cadera izquierda. Clase III de Stulberg.
C100192i_figura 2.jpg Fig. 2. Rx postoperatoria a las 15 semanas.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4