- Rodilla -
(C100191)

Cirugía reconstructiva de rodilla en artritis reumatoide grave

Miguel Salvador Hirschfeld Leon
J. Dalla Rosa Nogales, P. De Andrés Cano, J. Rodríguez Rohr

cirugia ortopedica y traumatologia
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (1). Marbella (MÁLAGA)

Supervisión

M. L. Bertrand García

Responsable de Unidad

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 49 años de edad, con artritis reumatoide (AR) muy deformante y antecedentes de fracturas de fémur y codo izquierdos, así como de mandíbula debido a un accidente de tráfico producido 25 años atrás, que fue remitida por su reumatólogo a nuestra consulta. La paciente habitualmente usaba una silla de ruedas eléctrica debido su gran deformidad en ambos miembros inferiores y manos.

Examen Físico

La rodilla derecha presentaba un genu valgo de 20º en bipedestación y casi nula en decúbito, con gran laxitud asociada. La rodilla izquierda se encontraba muy tumefacta, ocupada y con gran laxitud ligamentosa. La movilidad de ambas rodillas, así como de las caderas, era completa.

Pruebas Complementarias

• Rx simple de ambas rodillas y tele-Rx de ambos miembros inferiores (fig. 1): la rodilla derecha presenta un valgo de 31º con hundimiento central de 13 mm (defecto contenido) en el platillo tibial externo y, por tanto, gran inestabilidad. La rodilla izquierda se presenta en genu neutro, con pinzamiento articular completo y subluxación asociada.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de gonartrosis bilateral secundaria a AR.

Tratamiento

Se propuso realizar una artroplastia bilateral de rodillas en dos tiempos.

En un primer tiempo, se intervino la rodilla derecha con prótesis total en bisagra (MRH, Stryker®) y realineación proximal del aparato extensor. Pese a la evolución satisfactoria, la paciente presentó disestesias y parestesias en el territorio del nervio ciático poplíteo externo por alargamiento del mismo, en tratamiento por la Unidad del Dolor de nuestro centro.

A los 4 meses de la primera intervención, dada la buena evolución, se intervino la rodilla izquierda con montaje y realineación patelar similares. Como complicación quirúrgica, la paciente presentó una fractura periprotésica en el extremo distal del vástago tibial, que fue tratada con cerclajes tipo Dall-Milles (fig. 2).

Evolución

Tras la primera intervención, la paciente comenzó a caminar, pese a las disestesias residuales que presentaba en su pie derecho. El rango de movilidad era de 0-130º, y la fuerza cuadricipital, de 5/5 y sin claudicación. Actualmente, a los 3 meses de la segunda intervención, ha comenzado la marcha con carga.

Discusión

La AR es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica y de etiología desconocida. Se inicia en la sinovial y su expresión clínica más importante se da en las articulaciones, con afectación ósea y ligamentosa, produciendo progresivamente distintos grados de invalidez. No hay tratamiento curativo conocido. Las nuevas terapias médicas producen un enlentecimiento en la progresión de la enfermedad y de la destrucción articular1, pero la cirugía sigue teniendo sus indicaciones, fundamentalmente el dolor y la incapacidad funcional, si bien éstas se han modificado en la última década debido a dichas terapias. Entre las opciones quirúrgicas, la artroplastia total de rodilla (ATR) es una operación exitosa que alivia el dolor y restituye la función2. Estudios a largo plazo revelan buenos resultados tanto clínicos como radiológicos3, incluso concluyen que la ATR tiene un efecto sistémico secundario sobre la actividad de la enfermedad, por lo que, en combinación con las nuevas terapias biológicas, mejora el estado de los pacientes que presentan artritis destructiva de la rodilla4.

Los pacientes con AR generan una serie de costes (prescripción de medicamentos, visitas al personal sanitario, pruebas complementarias, modificaciones del hogar). Ciertos estudios demuestran una disminución de éstos tras la realización de una ATR, lo cual, junto a la mejora tanto clínica como subjetiva de los pacientes, hace que esta intervención sea efectiva por el impacto positivo que provoca.

Bibliografía

1. De Piano LP, Golmia RP, Scheinberg MA. Decreased need of large joint replacement in patients with rheumatoid arthritis in a specialized Brazilian center. Clin Rheumatol. 2011; 30: 549-50.

2. Judas F, da Costa P, Teixeira L, Saavedra MJ. Surgical procedures for treatment of the rheumatoid knee. Acta Reumatol Port. 2007; 32: 333-9.

3. Trieb K, Schmid M, Stulnig T, Huber W, Wanivenhaus A. Long-term outcome of total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2008; 75: 163-6.

4. Yano K, Ikari K, Inoue E, Tokita A, Sakuma Y, et al. Effect of total knee arthroplasty on disease activity in patients with established rheumatoid arthritis: 3-year follow-up results of combined medical therapy and surgical intervention. Mod Rheumatol. 2010; 20: 452-7.

5. March LM, Barcenilla AL, Cross MJ, Lapsley HM, Parker D, Brooks PM. Costs and outcomes of total hip and knee joint replacement for rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2008; 27: 1235-42.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100191i_photo1.jpg Fig. 1. Tele-Rx preoperatoria.
C100191i_photo 2.jpg Fig. 2. Tele-Rx postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4