- Pelvis y columna vertebral -
(C100190)

Paciente con cuadro de dolor lumbar bajo crónico, síndrome constitucional y afectación de la vía somatosensorial
 

VANESA LOPEZ FERNANDEZ
M. Vázquez Guimaraens, P. Blanco Fernández

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO A CORUÑA. Coruña (A) (A CORUÑA)

Supervisión

L. García Rodríguez

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 70 años de edad, con antecedentes de hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C (VHC), tuberculosis pulmonar hace 50 años, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y candidiasis esofágica, que presentaba dolor lumbar de 8 meses de evolución de características mecánicas irradiado a ambos flancos y pérdida ponderal de 5 kg pero no sensación febril ni diaforesis vespertina. Se realizó una RM y fue diagnosticado de espondilodiscitis, por lo que se procedió al ingreso en la Unidad de Enfermedades Infecciosas; también fue valorado por el Servicio de Cirugía Ortopédica y por la Unidad de Lesionados Medulares.
Además el paciente inicia tratamiento de unas lesiones cutáneas de aparición brusca en el flanco abdominal derecho sugestivas de infección por Herpes Zóster y es diagnosticado de un micetoma en lóbulo superior derecho al que se le realiza un cultivo con resultado positivo para Aspergillus.
 

Examen Físico

• Columna lumbar: no dolor a la palpación de las apófisis espinosas, aunque sí a la movilización, que cede en reposo.

• Exploración neurológica: hipoalgesia por debajo de D7 derecho y D10 izquierdo; analgesia en L4-L5-S1 derechos; hipereflexia rotuliana; ausencia de reflejo aquileo izquierdo.

Pruebas Complementarias

• Analítica: velocidad de sedimentación globular 140 mm /1.ª h; proteína C reactiva 6,5 mg/dl.

• Rx de tórax: patrón en relación con tuberculosis previa.

• RM: espondilodiscitis D9-D10; flemón epidural secundario (fig. 1).

• Gammagrafía: hipocaptación que afectaría a D9-D10-D11 que puede estar justificado por un proceso inflamatorio / infeccioso.

• Cultivo obtenido en cirugía vertebral: colonias de Aspergillus fumigatus; negativo para micobacterias.

• Anatomía patológica de las muestras de la cirugía vertebral: osteomielitis crónica con granulomas sugestivos de tuberculosis. 
 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de espondilodiscitis D9-D10 por Aspergillus fumigatus con afectación de la vía somatosensorial.

Tratamiento

Se pautó voriconazol, pero, ante la ausencia de mejoría, se decidió proceder a tratamiento quirúrgico en colaboración con Cirugía Torácica. Mediante una toracotomía izquierda, se realizó una corporectomía subtotal inferior de T9 y subtotal superior de T10 según la técnica radical de Hodgson y Stock. Se estabilizó el segmento con autoinjerto de cresta iliaca y placa Profile®. Se tomaron muestras, y se realizaron el lavado y el cierre por planos colocando dos tubos de drenaje torácico.

Evolución

Los parámetros clínicos y radiológicos del paciente mejoraron tras la intervención quirúrgica. A los 4 meses era independiente para las actividades de la vida diaria; presentaba un perímetro de marcha de más de 30 min. Fue revisado por el Servicio de Rehabilitación sin indicación de tratamiento por su parte.

Discusión

Las infecciones micóticas en la columna vertebral suelen ser de carácter oportunista y aparecer en pacientes inmunodeprimidos1. El diagnóstico suele ser difícil, lo que conlleva un retraso en el inicio del tratamiento. Los síntomas se desarrollan lentamente, y los hallazgos radiológicos son semejantes a los de las infecciones bacterianas, aunque los niveles de leucocitos suelen estar dentro de la normalidad y la elevación de la velocidad de sedimentación globular es lo más frecuente. La obtención de muestra para cultivo del microorganismo es imprescindible para establecer el diagnóstico. Desde el punto de vista histopatológico, puede ser difícil realizar el diagnóstico diferencial con aquellas especies que desarrollan granulomas de manera similar a Aspergillus, especialmente el M. tuberculosis. En este paciente, aunque el resto de las pruebas complementarias confirmaron la espondilodiscitis por Aspergillus, la anatomía patológica mostraba granulomas sugestivos de tuberculosis y, además, presentaba un antecedente personal de tuberculosis pulmonar. El tratamiento de la espondilodiscitis por Aspergilus es, inicialmente, conservador con voriconazol2. El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos que no mejoran con un abordaje conservador, los que cursan con deterioro neurológico o aquéllos con signos de inestabilidad raquídea3. La técnica quirúrgica depende de la localización y de la extensión de la lesión4. La reconstrucción mediante instrumentación anterior es efectiva y segura, y permite la movilización precoz con o sin inmovilización externa5.

Bibliografía

1. Canale ST, editor. Campbell. Cirugía ortopédica. 11.ª ed. Madrid: Elsevier; 2010. p. 2250.

2. Wéclawiak H, Garrouste C, Kamar N, Linas MD, Tall P, Rostaing L. Aspergillus fumigatus-related spondylodiscitis in a heart transplant patient successfully treated with voriconazole. Transplant Proc. 2007; 39: 2627-8.

3. Lim JK, Kim SM, Jo DJ, Lee TO. Anterior interbody grafting and instrumentation for advanced spondylodiscitis. Korean Neurosurg Soc. 2008; 43: 5-10.

4. Skaf GS, Kanafani ZA, Araj GF, Kanj SS. Non-pyogenic infections of the spine. Int J Antimicrob Agents. 2010; 36: 99-105.

5. Benli IT, Kaya A, Acaro?lu E. Anterior instrumentation in tuberculous spondylitis. Is it effective and safe? Clin Orthop Rel Research. 2007; 40: 108-16.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100190i_imagen rmn.JPG Fig. 1. RM lumbar prequirúrgica en la que se aprecia la espondilodiscitis de D9-D10.
C100190i_imagen rx.JPG Fig. 2. Rx de control posquirúrgica lateral en la que se observa la instrumentación vertebral mediante abordaje anterior.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4