- Cadera y muslo -
(C100190)

Coxalgia de larga evolución en un paciente joven

Jaime Dalla Rosa Nogales
L. Ramos González, M. Arjona Díaz, M. S. Hirschfeld León

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga)

Supervisión

A. Galán Novella

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 23 años de edad, de raza negra y nacionalidad senegalesa, que reside en España desde el año 2003. Acude a Urgencias por dolor en la cadera izquierda irradiado a la rodilla homolateral de dos años de evolución, más intenso en los últimos tres meses. Visitas múltiples a varios hospitales, con diagnósticos diversos y tratamiento con AINE e infiltración en la bursa trocantérea. En otro hospital se procedió a la toma de muestras de la articulación, diagnosticando de absceso iliofemoral izquierdo, aunque no aporta informes. No antecedentes de traumatismo.

Examen Físico

Datos relevantes: importante dolor a la movilización de la cadera izquierda. No tumefacción ni aumento de temperatura.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple anteroposterior de ambas caderas: imagen de destrucción articular con pinzamiento en cadera izquierda con geodas en la cabeza femoral y el acetábulo. No signos de aplastamiento de la cabeza femoral (fig. 1).

- Resonancia magnética (RM) de la columna lumbar: ligera protrusión discal L5-S1. No signos de espondilodiscitis.

- RM de caderas: no es posible finalizar el estudio por el intenso dolor del paciente.

- Radiografía posteroanterior y lateral de tórax: no se aprecian alteraciones.

- Analítica vía normal: no signos de anemia falciforme ni VIH. Mantoux (+++).

Diagnóstico

Artritis séptica de la cadera izquierda de probable etiología tuberculosa.

Tratamiento

Ante la destrucción articular se realiza artrodesis de cadera izquierda mediante la técnica de Schneider. Abordaje lateral de la cadera izquierda, osteotomía del trocánter mayor y apertura capsular. Se observa material purulento que se envía a Anatomía Patológica (AP) y Microbiología. Luxación anterior de la cabeza femoral, sinovectomía evitando llegar al repliegue capsular posterior y fresado acetabular hasta eliminar el cartílago. Se limpian las geodas tectales. Fresado de la cabeza femoral hasta retirar cartílago.
Reducción de cadera, posicionamiento para artrodesis en 5º de varo, 15º de flexión y 10º de rotación externa. Estabilización con Placa Cobra (Synthes) mediante compresión con compresor AO y neutralización con 6 tornillos proximales y 10 distales. Utilización de autoinjerto procedente del trocánter mayor en el puente acetabulocefálico. Recolocación del trocánter mayor mediante tornillo a placa (fig. 2).

Evolución

Durante el postoperatorio, presenta buena evolución, recibiendo antibióticos intravenosos (ciprofloxacino + rifampicina). Cultivos intraoperatorios negativos. AP: Mycobacterium tuberculosis. Se completa tratamiento estandarizado con tuberculostáticos (isoniacida, pirazinamida, rifampicina y etambutol) durante un año. Al mes, carga parcial sin dolor y se mantiene el tratamiento médico.

Discusión

El diagnóstico se basa en el antecedente de dolor de larga evolución sin traumatismo con imagen de destrucción articular en un paciente de origen africano; se descarta a priori la artritis piógena por la evolución sin fiebre y de anemia falciforme por ausencia de aplastamiento de la cabeza femoral y signos hematológicos.

La TBC de cadera constituye aproximadamente el 15% de todas las causas de tuberculosis osteoarticular. La edad de presentación suele ser la segunda y tercera décadas de la vida1. Entre los síntomas, el primero en aparecer es el dolor leve o moderado, referido a la ingle, y posteriormente aparece una limitación al movimiento y cojera. Los signos de infección local están generalmente ausentes.

El tratamiento es médico con antibioterapia. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad consiste en la toma de biopsias y en el desbridamiento en los casos de mala evolución a pesar del correcto tratamiento médico (sinovectomía, fistulectomía...). Otra técnica quirúrgica es la limpieza articular con artrodesis, que suele indicarse en el paciente joven. Si se realiza en articulaciones de carga, como en nuestro caso, la extremidad contralateral debe estar en buen estado2. La artrodesis de cadera parece la alternativa ideal para estadios avanzados de la enfermedad en estos pacientes3. Evita la formación de cavidad, como la que ocasiona la artroplastia de resección, proporciona inmovilidad articular y facilita, pasados los años, la reconversión en artroplastia4.

Bibliografía

1. Babhulkar S, Pande S. Tuberculosis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2002; 398: 93-9.

2. García Forcada IL, Esteve Balzola C, Giné i Comá J. Infecciones articulares de los miembros. En: Cáceres Palou E, Fernández Sabaté A, Ferrández Portal L, Gómez-Castresana Bachiller F, Pérez-Caballer Pérez A, Rodríguez Merchán E. Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003: 207-16.

3. Ozdemir HM, Yensel U, Cevat Ogün T, Senaran H, Kutlu A. Arthrodesis for tuberculous coxarthritis: good outcome in 32 adolescents. Acta Orthop Scand. 2004; 75: 430-3.

4. Miralles Marrero RC, Miralles Rull I. Biomecánica clínica de las patologías del aparato locomotor. Barcelona: Masson, 2007: 343-5.

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C100190i_Fig1.jpg Fig. 1. Proyección anteroposterior de pelvis en la que se observa la gran destrucción articular de la cadera izquierda.
C100190i_Fig2.jpg Fig. 2. Radiografía anteroposterior de pelvis en la que se observa buena posición de la placa y de la extremidad.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8