- Rodilla -
(C100019)

Inestabilidad combinada crónica de rodilla

alejandro mardomingo alonso
A. Gómez Rice, P. Aragonés Maza, A. Touza Fernández

Traumatología
HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA SAN JOSÉ Y SANTA ADELA. Madrid (MADRID)

Supervisión

D. García-Germán Vázquez

Médico Adjunto. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 28 años de edad que fue remitido a nuestro centro para valoración de inestabilidad de la rodilla derecha. El paciente sufrió un accidente de moto 4 años antes con traumatismo craneoencefálico, que precisó descompresión de hematoma subdural e ingreso prolongado en la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI). Desde entonces refería dolor, sensación de fallo e inestabilidad de la rodilla en varo.

Examen Físico

La rodilla no presentaba ocupación y tenía un rango completo de movilidad. Presentaba bostezo de grado III en varo a 30º de flexión, y signos de Lachman y pivot shift positivos. El Dial Test fue positivo, con aumento de la rotación externa tibial a 30º de flexión, que no se incrementaba a a 90º. El test de recurvatum y rotación externa fue positivo, así como el cajón posterolateral. El pivot shift invertido era dudoso. El cajón posterior a 90º fue negativo. La exploración meniscal fue normal.

Pruebas Complementarias

• Rx de rodilla: sin lesiones óseas; el bostezo se reproduce en el estudio en estrés (fig. 1, izquierda).

• RM: lesión del complejo posterolateral con rotura de ligamento lateral externo (LLE) y tendón del poplíteo (TP) (fig. 1, derecha), así como rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). No se observan alteraciones en el ligamento cruzado posterior (LCP) ni en los meniscos.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de inestabilidad crónica de rodilla secundaria a rotura de complejo posterolateral y del LCA.

Tratamiento

Con el fin de reducir el riesgo de pérdida de movilidad postoperatoria, se decidió proceder a una reconstrucción secuencial de las lesiones. Se realizó una artroscopia de rodilla, en la que se evidenció la rotura del LCA, así como la ausencia de la porción intrarticular del TP y la excesiva apertura del compartimento lateral en varo. Se llevó a cabo un abordaje lateral controlando el nervio ciático poplíteo externo (CPE) y exponiendo la cintilla iliotibial y el tendón del bíceps, que se encontraban íntegros. Se realizó una reconstrucción anatómica del complejo posterolateral con aloinjerto de tendón de Aquiles en dos bandas, reproduciendo el TP, el LLE y el ligamento fibulopoplíteo tunelizando la cabeza del peroné y la meseta tibial externa (fig. 2). La descarga se inició inmovilización durante 4 semanas.

Tras 4 meses de evolución, y habiendo recuperado el paciente el rango de movilidad y la fuerza muscular, se procedió a la reconstrucción del LCA con autoinjerto de isquiotibiales.

 

Evolución

Al año de seguimiento de la segunda cirugía, el paciente presenta una rodilla estable, con limitación de los últimos 10º de flexión. Realiza su actividad deportiva habitual (gimnasio) y está satisfecho con el tratamiento.

Discusión

Las lesiones del complejo posterolateral son infrecuentes y se asocian a lesiones del LCA o del LCP. No diagnosticarlas y tratarlas adecuadamente es una causa conocida de fallo en la reconstrucción del LCA1. Es fundamental conocer la anatomía, explorar adecuadamente la rodilla y diagnosticar estas lesiones en su estado agudo (<3 semanas), ya que se podrá realizar una reparación directa de las estructuras lesionadas que tendrá mejores resultados que la reconstrucción tardía2,3.

Las reconstrucciones secuenciadas (reconstruyendo en un primer tiempo el complejo posterolateral y en un segundo tiempo el LCA) y la movilización precoz parecen tener un menor riesgo de rigidez postoperatoria que la reconstrucción combinada en un tiempo4. La exploración artroscópica previa a la reconstrucción permitirá diagnosticar y tratar las lesiones condrales y meniscales asociadas, así como el estado del TP.

Las reconstrucciones anatómicas parecen tener una laxitud en varo y una menor rotación externa de la tibia menores respecto a las intervenciones sling de estructuras posterolaterales. La utilización de un injerto de tendón de Aquiles dividido en dos bandas conservando una única pastilla ósea permite reproducir los tres componentes principales del complejo posterolateral de forma anatómica5: el LLE, el TP y el ligamento fibulopoplíteo (fig. 2). En casos con alteraciones del eje, se debe considerar la corrección del mismo mediante osteotomías.

Bibliografía

1. Covey DC. Injuries of the posterolateral corner of the knee. J Bone Joint Surg A. 2001; 83: 106-18.

2. Ross G, Deconcillis GP, Choi K, Scheller AD. Evaluation and treatment of acute posterolateral corner/anterior cruciate ligament injuries of the knee. J Joint Bone Surg. 2004; 86: 2-7.

3. Levy BA, Dajani KA, Morgan JA, Shah JP, Dahm DL, Stuart MJ. Repair versus reconstruction of the fibular collateral ligament and posterolateral corner in the multiligament-injured knee. Am J Sports Med. 2010; 38: 804-9.

4. Mook WR, Miller MD, Diduch DR, Hertel J, Boachie-Adjey Y, Hart JM. Multiple-ligament injuries: a systematic review of the timing of operative intervention and postoperative rehabilitation. J Bone Joint Surg. 2009; 91: 2946-57.

5. Yoon KH, Bae DK, Ha JH, Park SW. Anatomic reconstructive surgery forposterolateral instability of the knee. Arthroscopy. 2006; 22: 159-65.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100019i_figura 1.JPG Fig. 1. Izquierda. Rx anteroposterior que reproduce la inestabilidad posterolateral. Derecha. Imagen coronal de RM con lesión del complejo posteroexterno.
C100019i_figura 2.JPG Fig. 2. Izquierda. Imagen intraoperatoria tras tunelizar la tibia y el peroné. Derecha. Esquema de la reconstrucción anatómica.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4