- Miscelánea -
(C100189)

Defecto tibial segmentario tras accidente de tráfico

Esperanza Macarena López Pliego
S. Álvarez Campos, S. Chacón Cartaya, R. Moreno Domínguez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

A. Puente González

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 17 años de edad que fue derivado de otro centro hospitalario tras sufrir un atropello 40 días antes. Presentaba fractura abierta de grado IIIB de Gustilo de tibia media-distal izquierda. Había sido sometido a tres cirugías de desbridamiento previas. No constan ningún otro antecedente de interés.

Examen Físico

En el momento de la consulta, el paciente presentaba un fijador externo Hoffman II, que estabilizaba el foco de fractura, y un defecto óseo de 9 cm de longitud, ocupado por un espaciador de sustitutivo óseo con antibióticos añadidos. Además, se observaba una herida en la cara anterointerna de la tibia, que coincidía con el foco de fractura, con defecto de cobertura de 5 x 3 cm, cubierto con cura de vacío (VAC).

Pruebas Complementarias

• Rx: defecto óseo tibial, que abarca todo el grosor de la diáfisis tibial, quedando un espacio de 9 cm entre el fragmento proximal y distal, ocupado por el espaciador, que aparece fijo a los segmentos óseos con una aguja de Kishner; también se aprecia una fractura conminuta de peroné al mismo nivel (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura abierta de grado IIIB de Gustilo de tibia y peroné izquierdos de 40 días de evolución con defecto de cobertura en la cara anterointerna de 5 x 3 cm, y osteomielitis tardía de tipo 4 de tibia media-distal izquierda.

Tratamiento

Bajo anestesia general, se procedió a la cirugía reconstructiva:

• Retirada del fijador externo y del espaciador, junto con el material de osteosíntesis.

• Desbridamiento de partes blandas y hueso hasta obtener un lecho sangrante y limpio.

• Montaje de fijador externo Ilizarov en la tibia izquierda, con anillo para carga en el pie, más osteotomía de peroné, junto con dos osteotomías metafisodiafisarias, una proximal y otra distal, para doble transporte óseo.

• Espaciador de sustituto óseo impregnado con antibióticos.

• Cobertura de la herida con sistema VAC.

Evolución

A los 17 días se sustituyó el sistema VAC por curas planas y se autorizó la deambulación sobre el anillo de carga. A los 48 días el transporte había finalizado (8,1 cm). La piel había cubierto completamente el defecto, y los bordes quedaban separados sólo 2 mm. La separación de los segmentos óseos era de 7 mm en el margen anterior y de 2 mm en el posterior.
En un segundo tiempo se refrescaron los bordes, se aportó autoinjerto y se aumentó la compresión del foco 1 mm. El paciente fue ingresado durante 48 h para el control del dolor. Se continuó el transporte a razón de 1 mm/día durante 1 semana, momento en el cual la compresión fue suficiente y se finalizó el proceso. A los 2 meses, el foco parecía consolidado. Se retiró el fijador de forma definitiva a los 6 meses.

Discusión

Las fracturas abiertas suponen la situación perfecta para complicar una herida con un proceso infeccioso1. Las bacterias que colonizan toda herida tras dichas fracturas forman la biopelícula pasadas las primeras 4 semanas1,2, lo que obliga a que los desbridamientos sean mayores a partir de entonces2, suponiendo una pérdida importante de partes blandas y hueso. El tratamiento de las grandes pérdidas de sustancia ósea es uno de los principales problemas que se plantea.

En estos casos es en los que el método Ilizarov alcanza su máxima espectacularidad, al no tener límites de pérdida que sustituir o de edad. Los límites se establecen en función de las características del paciente.
Los principios de la osteogénesis por distracción son3: 1) estabilidad, que aporta el fijador; 2) preservación de tejidos blandos, que son “reclutados” con el transporte, lo que ayuda a cerrar defectos de cobertura, y 3) realización de osteotomías con mínima disrupción medular.

Aunque en los estudios publicados4 el índice de éxitos y complicaciones entre los pacientes tratados con fijador y los métodos clásicos de aporte de aloinjerto o autoinjerto son similares, los primeros presentan una estancia y una recuperación más cortas, así como un menor coste económico.

Por tanto, el transporte óseo se presenta como método de elección3 en pacientes colaboradores y con buen soporte familiar, de modo que los métodos convencionales quedan relegados a pacientes con problemas psicológicos o mal soporte, o cuando la zona a tratar es prohibitiva.

Bibliografía

1. Cierny III G. Infection following open fracture. En: Scott Levin L, editor. Complications in Orthopaedics. Open fractures. San Diego: American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2010.

2. Castellanos-Verdugo C, Angulo-Gutiérrez J, Meleni de Paz F. Transporte óseo en fractura abierta de tibia y peroné IIIC Gustilo en traumatismo por arma de fuego. A propósito de un caso. Revista Española de Fijación Externa (SEFEX). 2004; 7: 30-3.

3. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part 1. Clin Orthop Relat Res. 1989;(238): 249-81.

4. Cierny G, Zorn K. Segmental tibial defects. Comparing conventional and Ilizarov Methodologies. Clin Orthop Relat Res. 1994; (301): 118-23.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100189i_Imagen1.jpg Fig. 1. Rx del defecto tibial preoperatorio.
C100189i_Imagen2.jpg Fig. 2. Progresión radiográfica del transporte. A. Postoperatorio inmediato. B. Resultado una vez finalizado el transporte y después de dar compresión al foco.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4